Hyppige brugere i almen praksis

Introduktion: Hyppige brugere i almen praksis optager en stor del af en alment praktiserende læges tid. Der mangler viden om, hvordan lægerne karakteriserer hyppige brugere i almen praksis, og hvorledes de kan håndteres. Formålet med denne undersøgelse er at beskrive, hvilke typer af hyppige brugere alment praktiserende læger ser, samt give forslag til mulige håndteringer.

Materiale og metoder: Seks tilfældigt udvalgte efteruddannelsesgrupper i Århus Amt blev tilbudt en efteruddannelsesaften med emnet hyppige brugere. Fem grupper med i alt 89 medlemmer tog imod invitationen. Hyppige brugere blev defineret som de 10% patienter, der havde flest kontakter i løbet af et år. En uge før hvert af de fem møder modtog hver læge en introduktion samt navnene på to hyppige brugere tilknyttet praksis. På grundlag af eksplorerende fokusgruppeinterview udvidet med smågruppebaseret metode blev lægerne bedt om at diskutere, hvad der karakteriserede hyppige brugere og give forslag til håndteringer. Data omfattede lægernes noter, referater og alle gruppernes skrevne konklusioner.

Resultater: Lægerne beskrev otte typer af hyppige brugere og 12 mulige håndteringer. Efter to møder fremkom ikke flere typer (datamætning).

Diskussion: Hyppige brugere udgør en inhomogen gruppe af patienter, der kræver en alsidig almenmedicinsk faglig kunnen. En lang række håndteringer blev foreslået, men i særdeleshed fokuserede lægerne på faste rammer, regelmæssighed, støtte, åbenhed og information. Denne undersøgelses resultater giver ny viden til brug for udvikling og implementering af håndtering af hyppige brugere og kan danne basis for interventionsforskning på området.

I dansk almen praksis mødes lægen og patienten gennemsnitligt tre gange om året, hvortil kommer telefonkontakter (Amtsrådsforeningens hjemmeside: www.arf.dk, afsnit med statistik). Bag disse tal gemmer sig dog en stor variation i brugen af almen praksis, idet både dansk og international forskning tyder på, at omkring 7% af den voksne befolkning tegner sig for en tredjedel af samtlige konsultationer og besøg i almen praksis (1-7). Denne gruppe patienter kaldes ofte hyppige brugere. Betegnelsen hyppige brugere defineres i denne sammenhæng som statistisk fænomen og er således ikke synonymt med for eksempel besværlige patienter.

Udenlandske epidemiologiske undersøgelser har vist, at hyppig brug er associeret med somatiske, psykologiske og sociale problemstillinger (6). Omkring halvdelen af de hyppige brugere har en somatisk lidelse, mere end halvdelen har en psykologisk lidelse. Sociale faktorer, såsom dårligt socialt netværk, arbejdsløshed og ensomhed, forekommer oftere hos hyppige brugere end hos andre patienter. Endvidere forekommer fysiske, psykiske og sociale problemer oftere samtidigt hos hyppige brugere end hos øvrige patienter (8). Det er derfor naturligt at søge mere viden om hyppige brugere i dansk almen praksis og i særdeleshed om, hvilke former for behandlingstilbud og -forløb, der vil være egnede for denne patientgruppe.

Befolkningen, politikere, forsikringsselskaber, læger mv. giver undertiden udtryk for, at hyppige brugere i høj grad er det, man har kaldt »hypokondre« og »besværlige« patienter. Vores forforståelse var derimod, at hyppige brugere i mange tilfælde er et produkt af komplekse interaktioner mellem den hyppige bruger og lægen, og at almen praksis udfører et omfattende og fagligt krævende arbejde i mødet med den hyppige bruger.

Denne artikel har til formål at beskrive, hvordan alment praktiserende læger karakteriserer forskellige typer af hyppige brugere samt lægernes forslag til håndteringen af disse.

Materiale og metoder

Undersøgelsen benyttede en eksplorativ fokusgruppeteknik (9-11) pragmatisk tilpasset brugen i efteruddannelsesgrupper med smågruppebaseret metode (12, 13). Dette gjorde det muligt at samle en række læger i grupper, hvor de i forvejen var bekendt med hinanden og rammerne. I dette studie var hyppige brugere defineret som de 10% mest forbrugende blandt voksne patienter (20 år og derover), der havde haft mindst én kontakt til praksis i løbet af de seneste 12 måneder svarende til omkring 7,5% af hele den voksne befolkning.

Deltagere

I efteråret 1998 blev seks af Århus Amts i alt 26 efteruddannelsesgrupper randomiseret til en interventionsgruppe i forbindelse med en større undersøgelse af hyppige brugere. Gruppelederne i disse seks grupper blev orienteret om projektet og tilbudt mulighed for en efteruddannelsesaften, hvor emnet var hyppige brugere. Fem grupper med i alt 89 medlemmer ønskede at gennemføre en sådan efteruddannelsesaften. Efteruddannelsesaftenen var godkendt som en efteruddannelsesaktivitet af Efteruddannelsesfonden for Almen Praksis. Der var ikke et særligt honorar for deltagelse. Møderne forgik i vinteren 1998/1999.

Forløb

De fem møder fulgte en fastlagt plan (Fig. 1 ). En uge før mødet fik hvert medlem af efteruddannelsesgruppen tilsendt en kort introduktion om mødets formål og forløb samt navn og CPR-nummer på to tilfældigt udvalgte hyppige brugere i lægens praksis. Lægen blev bedt om at forberede en 5-minutters præsentation af en af disse hyppige brugere med henblik på at karakterisere den hyppige bruger og at foreslå en fremtidig håndtering. Rammerne for efteruddannelsesmødet var de for gruppen sædvanlige. Møderne, der varede op til halvanden time, blev ledet og modereret af IØ og KFA, der er erfarne undervisere og moderatorer i forbindelse med efteruddannelse. PV gav en kort introduktion til den videnskabelige viden om hyppige brugere i almen praksis.

Det eksplorerende fokusgruppeforløb havde som grundlag lægernes viden, erfaring og holdning udtrykt over for deres kolleger. Der blev benyttet smågruppebaseret metode (12, 13). I den første gruppediskussion blev lægerne inddelt i grupper på tre, og i løbet af 20 minutter skulle hver læge fremlægge sin 5-minutters præsentation af en hyppig bruger med henblik på karakteristik og forslag til fremtidig håndtering. Kollegerne var samtidig instrueret i at lytte, notere og udspørge. I de resterende fem minutter skulle gruppen konkludere på baggrund af de tre præsentationer, og hver læge skulle notere konklusionerne. Herefter blev hver 3-mands gruppe delt således, at der nu var tre grupper med en deltager fra hver 3-mands gruppe. I den anden gruppediskussion på 20 minutter skulle hvert medlem kort præsentere konklusionerne fra det forrige gruppearbe jde, og de øvrige medlemmer skulle lytte, notere og spørge ud. Gruppediskussionen blev afsluttet med, at samtlige typer af hyppige brugere og foreslåede håndteringer blev skrevet på en overhead. En efter en blev de tre gruppers arbejde fremlagt i et 30-minutters plenum, hvor den endelige syntese af samtlige præsenterede typer og håndteringer blev diskuteret. Der blev af etiske og datamæssige grunde ikke benyttet båndoptagelser eller video.

Analyse

Analysen var primært deskriptiv (11) og baseret på tre overordnede kilder. For det første blev lægernes notater og gruppernes konklusioner indsamlet og gennemgået. Dernæst tog PV under hele mødet, men i særdeleshed under plenum, omfattende notater angående de to overordnede spørgsmål. Endelig udfærdigede PV umiddelbart efter hvert møde et referat af mødets konklusioner. Det blev gennemgået af KFA og IØ, tilrettet og herefter sendt til samtlige gruppemedlemmer for kommentarer. Analysen var eksplorerende og teoretisk sensitiv, idet der blot blev tilføjet nye typer og håndteringer (10). Samtidig blev konklusioner fra tidligere møder valideret ved hjælp af graden af intersubjektiv forståelse. Det skete ved, at moderatorer havde referater fra tidligere møder, og at konklusioner herfra blev fremlagt, hvis diskussionen under plenum mindede om en konklusion på et tidligere møde. Efter de fem møder var gennemført, blev alle noter og referater gennemgået, og konklusionerne blev nedskrevet og sendt ud til alle gruppemedlemmer til evt. kritik og kommentarer (14).

Resultater

I alt 59 (66,3%) af de inviterede læger deltog i møderne. Generelt for møderne gjaldt, at deltagerne var godt forberedt, havde stor interesse i at nå formålene med mødet og arbejdede systematisk med at afgrænse typer og håndteringer af hyppige brugere.

Lægerne beskrev otte forskellige typer af hyppige brugere (Fig. 2 ). Efter de første to diskussionsmøder blev der ikke inkluderet nye typer. I løbet af hvert møde gav lægerne typisk udtryk for, at de havde opdaget yderligere faktorer for den lægesøgende adfærd hos den konkrete hyppige bruger, og at hyppige brugere ikke blot var patienter med svære somatiske sygdomme. Lægerne fandt det bemærkelsesværdigt, at hyppige brugere ofte fik flere kontrolkonsultationer end sammenlignelige patienter, skønt dette ikke var lægens intention. Patienter med multiproblemer var et gennemgående tema. Et andet væsentligt tema var, at mange af lægerne følte, at den aktuelle hyppige bruger nærmest ubemærket havde overtaget styringen og satte »dagsordenen«.

Der blev beskrevet 12 væsentlige aspekter ved håndteringen af hyppige brugere (Fig. 3 ). Mest centralt i diskussionen af håndteringen af hyppige brugere var spørgsmålet om lægen som en mere aktiv og styrende figur. Der var dog ikke tale om paternalisme, men derimod om at opsætte nogle rammer og regler og så give den hyppige bruger medansvar inden for disse rammer. Flere læger ville håndtere den hyppige bruger ved at blive enig med brugeren om, hvilket problem der skulle løses først, og ved i højere grad at informere den hyppige bruger.

Lægerne var enige om, at faste rammer både i konsultationen og i et forløb gav lægen større tilfredshed i arbejdet og var til gavn for den hyppige bruger. De faste rammer kunne med fordel være forudgået af en status, evt. diskuteret med den hyppige bruger, over den hidtidige sygehistorie og håndtering. Nogle kunne således over for den hyppige bruger demonstrere perioder med mange henvendelser.

Endnu et tema i diskussionen var, at lægens store opgave over for disse patienter var at bevare overblikket og hele tiden være i stand til at bestemme næste skridt. Der var to måder at organisere dette på: Den ene var at give faste tider, fx med en måneds interval. Den anden måde var, at »virkningen« af lægekontakterne skulle holde længere. Det kunne gøres ved, at lægen fokuserede på at informere, var opmærksom på bekymring og angst, skabte tryghed og var en fast støtte og så vidt muligt holdt den hyppige bruger borte fra det øvrige behandlersystem.

Et tema blev benævnt den »kroniske ensformighed«. Nogle hyppige brugere kunne nemmest håndteres ved blot at gøre, som man plejede, og nogle læger fandt ligefrem, at der kunne være tale om »hyggelige brugere«. Lægerne mente, at det i nogle tilfælde kunne være en fordel at lade andre øjne inden for egne rækker se på den hyppige bruger og dennes historie.

Diskussion

Med en eksplorerende fokusgruppeteknik beskrev vi otte typer af hyppige brugere og 12 forslag til deres håndtering i almen praksis. Der var overensstemmelse mellem mange af konklusionerne fra møde til møde, hvilket antyder, at beskrivelserne af hyppige brugere med undergrupper var velkendte blandt lægerne. Den fremkomne klassifikation kan være et vigtigt grundlag for en nærmere udforskning af fænomenet hyppige brugere i almen praksis.

Lægernes forslag til håndtering af de hyppige brugere giver mulighed for at udvikle og implementere disse teknikker i praksis. Dernæst er det naturligt at benytte dette kvalitative grundlag for fremtidig interventionsforskning blandt hyppige brugere i dansk almen praksis.

Baseret på en statistisk analyse af data om 67 hyppigere brugere opstillede Karlsson et al i 1997 fem kliniske grupper. Det var 1) patienter med rent somatiske sygdomme, 2) patienter med en psykologisk lidelse, 3) patienter i krise, 4) kronisk somatiserende patienter og 5) patienter med multiproblemer (15). Det ses, at disse grupper, fraset gruppen i krise, er sammenfaldende med denne undersøgelses. Lægerne i vores undersøgelse kunne dog påvise flere typer, og her er det især interessant, at Karlsson ikke fandt en særlig gruppe med sociale problemer.

I et nylig publiceret, engelsk, kvalitativt studie (16) fandt Neal et al interessante resultater set i forhold til vores. På basis af data fra 28 interview med hyppige brugere konkluderede de, at hyppige brugere vælger at søge læge bl.a. på baggrund af deres tidligere møde med lægen, opfattelsen af lægens rolle, forholdet til lægen, muligheden for at komme til lægen eller oplevelsen af sig selv som passiv og uden mulighed for kontrol. Det ser ud til, at der er sammenfald mellem temaer i håndteringen af hyppige brugere i vores undersøgelse og den hyppige brugers opfattelse i den engelske undersøgelse, idet de nævnte forhold tyder på, at lægen spiller en vigtig rolle for hyppige kontakter. Lægerne i vores undersøgelse gav selv forslag til, hvorledes der kunne opstilles faste rammer, laves aftaler og informeres, og hyppige kontakter til almen praksis dermed muligvis forebygges.

Denne undersøgelses resultater baserer sig på en deskriptiv tematisering af diskussionerne mellem alment praktiserende læger. Møderne foregik på en systematisk og ensartet måde ved hjælp af en smågruppebaseret metode, der sikrede, at den enkelte læges konkrete kliniske viden, erfaring og holdning blev verbaliseret mere overordnet og dermed gjort sammenlignelig med de øvrige lægers information. Ved sluttelig at lade lægerne syntetisere denne information i plenum øger det gyldigheden af forfatternes formidling. Lægerne foretog således selv en stor del af dataselektionen og -reduktionen. Det er muligt, at bånd- og/eller videooptagelser havde øget dataenes detaljeringsgrad, men disse metoder blev ikke benyttet, idet det kunne påvirke lægernes diskussion, grundet på deres ønske om at beskytte patienten.

Summary

Frequent attenders in general practice. Who are they and how are they managed?

Ugeskr Læger 2002; 164: 4909-12.

Introduction: Frequent attenders (FAs) account for a large number of the consultations and a large part of the workload in general practice. We need knowledge about the way general practitioners (GPs) characterise this group of patients and about their proposals for clinical management. This study aims to describe the types of FAs seen in general practice and their proposed management.

Material and methods: Six randomly sampled CME groups in Aarhus County were offered a meeting about frequent attendance in general practice, and five groups with a total of 89 GPs accepted. FAs were defined as the top 10% patients attending during 12 months. One week before the meeting, each GP received an introduction to the meeting and the names of two FAs listed with the practice. Through exploratory focus groupinterviews, supplemented by a small group-based CME method, the GPs were asked to discuss FA characteristics and to make proposals for clinical management. A total of 59 (66.3%) participated in the five meetings.

Results: Eight FA types consistently emerged from the discussions, and the GPs suggested 12 possible ways of managing them. These aspects involved communicative, organisational (planning), and biopsychosocial skills.

Discussion: The variety of types shows that FAs are not solely the so-called difficult patients, but a diverse group demanding many different aspects of care. Hence, the GPs are in a key position demanding specific skills to manage these patients.

Peter Vedsted , Forskningsenheden og Institut for Almen Medicin, Aarhus Universitet, Vennelyst Boulevard 6, DK-8000 Århus C. E-mail: pv@alm.au.dk

Antaget den 16. oktober 2001.

Aarhus Universitet, Forskningsenheden og Institut for Almen Medicin,

Lægerne, Søndergade, Galten, og

Almen lægepraksis, Hostrupsgade, Silkeborg.

Vi takker de fem efteruddannelsesgrupper i Århus Amt for deres deltagelse i undersøgelsen. Peter Vedsted var lønnet via DSAM's Lundbeckstipendium, Det Kommunale Momsfond og Forsikring & Pension.