Hyppigheden af både urinvejsinfektion og asymptomatisk bakteriuri stiger med alderen

Urinvejsinfektion (UVI) er en af de hyppigste bakterielle infektioner hos ældre af begge køn. Mens kvinder har en betydeligt højere prævalens af UVI fra den kønsmodne alder end mænd, stiger prævalensen hos begge køn efter 60-årsalderen pga. tiltagende problemer med specielt afløbshindring. Hos kvinder skyldes det ydre tryk på blæren fra uterus eller andre organer, hos mænd prostatahypertrofi eller -cancer. Manglende evne til at tømme blæren helt fører til residualurin, der øger risikoen betydeligt for UVI.

Et væsentligt problem ved diagnostik af UVI hos ældre er den samtidige stigning i prævalensen af asymptomatisk bakteriuri (ABU) [1-4]. Ureflekteret (hos prøvetageren) urindyrkning uden hensyntagen til symptomatologi hos patienten medfører alt for ofte unyttig antibiotikabehandling pga. tilfældige bakteriefund [1-4]. Frekvensen af ABU er 5-10% fra 60-årsalderen og stiger med alderen samt med institutionalisering af patienten, dvs. den er op til 30% hos over 80-årige plejehjemspatienter. Bakteriuri ved blærekateter er velkendt og næsten et sikkert fund, når kateteret har ligget i en måned. Da dette – som ved ABU – ikke skal behandles med antibiotika, er det vigtigt, at man kun tager urinprøve til dyrkning ved mistanke om infektion.

Den hyppige antibiotikabehandling af ældre, bl.a. pga. ABU og UVI, medfører resistensudvikling, enten hos normalfloraen inklusive Escherichia coli eller pga. af skift i floraen til mere resistente bakterier [5].

ÆTIOLOGIEN VED URINVEJSINFEKTION HOS ÆLDRE

Hos ældre adskiller ætiologien ved UVI sig således fra ætiologien hos yngre patienter, idet E. coli stadig er den hyppigste årsag, men kun udgør ca. 50%, mens hyppigheden af andre Enterobacteriaceae som Klebsiella-sp. og Proteus-sp. er højere hos ældre. Dette afspejler sig også i ætiologien ved pyelonefritis hos ældre [6].

På baggrund af stigningen i forekomsten af patologiske forhold i urinvejen hos ældre er de også mere tilbøjelig til at have komplicerede UVI, der kan kræve længere tids behandling and de tre dage, der er sædvanen ved såkaldt ukompliceret UVI hos yngre. Bakteriæmi med fokus i urinvejene er hyppigere hos ældre end hos yngre. I et nyligt publiceret dansk studie med 195 konsekutive E. coli-bakteriæmier udgået fra urinvejene (alle patienter havde vækst af samme
E. coli i urinen) fra 2003-2005, var medianalderen 79 år (19-102 år) [7]. To tredjedele af infektionerne opstod hos kvinder. Hovedparten af bakteriæmierne (89%) var hjemmeerhvervede, dvs. kun 11% var nosokomielle. E. coli er den hyppigste årsag til bakteriæmi i den vestlige verden, og ca. 60% af disse har fokus i urinvejene. Mortaliteten var i øvrigt 15% hos patienter med bakteriæmier erhvervet uden for sygehus [7]. Dette betyder, at UVI kompliceret med bakteriæmi er mere almindeligt hos ældre, men ved korrekt diagnose og behandling er dødeligheden ikke højere end ved bakteriæmi i almindelighed [7]. Mortaliteten var højere (25%) hos ældre med nosokomiel E.coli-bakteriæmi [7]. Det skyldes ofte andre underliggende lidelser samt hyppigere brug af kateter à demeure.

SYMPTOMATOLOGIEN VED URINVEJSINFEKTION
HOS ÆLDRE

Symptomatologien ved UVI hos ældre ændrer sig med alderen. Typiske dysurisymptomer som stranguri, pollakisuri og smerter over symfysen ses måske kun hos 30-40%, mens man skal være opmærksom på symptomer som uro, uspecifikke smerter, feber, ændrede blæretømningsvaner m.fl. [1-4].

BEHANDLING AF URINVEJSINFEKTION HOS ÆLDRE

Behandling af UVI hos ældre indebærer pga. ændringen i ætiologi og resistens, som ovenfor anført, at den altid bør forudgås af urinprøve til dyrkning og resistens (D + R). Ved prøvetagning skal man som altid sikre sig mod kontamination fra meatus urethrae externa; hvis patienten ikke kan kooperere til en midtstråleurinprøve, er en urinprøve taget via engangskateter altid bedre end f.eks. bækkenurin [8]. Urinstiks til måling af nitrit og leukocytter bør frarådes, da en prøve taget via urinstiks nemt kan være enten falsk positiv eller falsk negativ. Leukocyturi ses ofte uden bakteriuri. Dyrkning er guldstandarden, da den bl.a. indebærer en resistensbestemmelse. En negativ urindyrkning betyder, at der ikke er UVI (i modsætning til evt. positive urinstiks) [8]

UVI hos ældre bør behandles i syv dage, ved pyelonefritis 10-14 dage. Antibiotikavalg afhænger af D + R, men hvis dette ikke foreligger, anvendes pivmecillinam som bedste empiriske behandling. Mecillinamresistensen hos E. coli ligger i Danmark på ca. 5%, mens resistenserne over for ampicillin (40%), sulfonamid (30-40%) og trimethoprim (20-30%) er så høje, at empirisk behandling med disse medikamina ikke kan tilrådes. Resistens over for nitrofurantoin er også lav, ca. 5%, men dette antibiotikums bivirkninger stiger kraftigt med alderen. Ved nedsat nyrefunktion opkoncentreres antibiotika dårligere i urinen, hvilket kan forlænge behandlingsvarigheden. Evt. kan man være nødsaget til at anvende intravenøs behandling med antibiotika, hvilket er mere effektivt end perorale midler.

Afløbshindring skal så vidt muligt afhjælpes ved urologisk indgriben, specielt rettet mod afhjælpning af residualurin. Inkontinens som sådan medfører ikke øget tilbøjelighed til UVI, og heller ikke her skal ABU behandles – inkontinens er således ikke nødvendigvis et symptom på UVI.

Med hensyn til forebyggelse af UVI hos ældre er det vigtigt med rigelig væskeindtagelse, idet flow gennem urinvejene er med til at skylle bakterierne ud. Vigtigst er dog så vidt muligt at undgå kateter à demeure. Engangskateterisation (ren eller steril) ved fyldt blære, som nemt kan påvises ved ultralydskanning – og som bør findes på de afdelinger, der tager sig af ældre patienter – er en udmærket måde at afhjælpe manglende evne til at lade vandet, og altid bedre end at lade kateteret ligge permanent.

KONKLUSION

ABU forekommer med stigende hyppighed hos ældre og kan forvirre, hvis urinprøver tages uden mistanke om UVI. Desværre er symptomatologien ved UVI ofte vanskeliggjort hos ældre, der har svært ved at kommunikere. Ætiologien ved UVI hos ældre ændrer sig mod andre Enterobacteriaceae end E. coli og ofte med mere resistente bakterier. Urinprøvetagning til D + R er derfor vigtig som vejledning af antibiotikavalg. Varigheden af behandling hos ældre er længere end hos yngre. Husk, at bivirkningsfrekvensen ved antibiotikabehandling også er højere hos ældre, og interaktion med andre lægemidler er hyppigere pga. polyfarmaci.

Korrespondance: Niels Frimodt-Møller, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Hvidovre Hospital, Kettegård Alle 30, 2650 Hvidovre.
E-mail: niels.frimodt-moeller@regionh.dk

Antaget: 15. oktober 2013

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk