Hysterektomi i Danmark

Introduktion: Formålet med undersøgelsen var at belyse incidensen af »standard«-hysterektomi i Danmark, herunder valg af operationsmetode, postoperativ indlæggelsestid, morbiditet, mortalitet og genindlæggelsesfrekvens inden for 30 dage.

Materiale og metoder: Analyse af data fra Landspatientregisteret (LPR) for en toårig periode (1998-2000) på hysterektomier foretaget på benign indikation samt indikationerne carcinoma in situ cervicis uteri og cancer corporis uteri stadium 1. Sekundært blev en vægtet stikprøve på 821 epikriser analyseret med henblik på beskrivelse af komplikationer.

Resultater: På to år blev der foretaget 10.171 »standard«-hysterektomier med en median postoperativ indlæggelsestid på fire dage. For afdelinger med en operationsaktivitet på mere end 100 operationer per år varierede median indlæggelsestid fra tre til 5,5 døgn. 80% var abdominale indgreb, 6% laparoskopisk assisterede og 14% vaginale med stor regional variation i valg af operationsmetode. Andelen af vaginale hysterektomier varierede således fra 0% til 67% på afdelinger med en operationsaktivitet på mere end 100 per år. 8% blev genindlagt inden for 30 dage, og 0,6 døde som følge af komplikationer. Ved ekstrapolation fra stikprøven til hele populationen estimeredes den samlede komplikationsfrekvens til minimum 18%.

Diskussion: »Standard«-hysterektomi i Danmark er forbundet med en betydelig morbiditet og med stor regional variation i valg af operationsmetode. Undersøgelsen understreger vigtigheden af at etablere en landsdækkende hysterektomidatabase med mulighed for at evaluere den kirur-giske aktivitet, minimere morbiditeten og udvikle fælles retningslinjer.

Hysterektomi er det gynækologiske speciales hyppigste intraabdominale indgreb, og selv om incidensen i Danmark er blandt de laveste i de vestlige lande, har den været uændret gennem de seneste ti år (1, 2). De senere års udvikling inden for den operative gynækologi har medført stigende anvendelse af laparoskopisk assisteret og vaginal hysterektomi, ligesom der har været fokus på multimodale rehabiliteringsregimener og optimeret smertebehandling (3, 4). Konsekvenserne af denne udvikling på landsplan i forhold til postoperativ hospitalisering, morbiditet og genindlæggelsesrisiko er imidlertid ikke afklaret i litteraturen. Denne undersøgelses formål har derfor været at belyse incidensen af »standard«-hysterektomi i Danmark og fordelingen på operationstyper, herunder postoperativ hospitalisering, morbiditet, genindlæggelsesfrekvens og mortalitet inden for 30 dage.

Materiale og metoder
Landspatientregister

Analysen er foretaget ud fra en skabelon udviklet af Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurderings »Kirurgigruppe« (5). Evalueringen bygger på udtræk fra Landspatientregisteret (LPR) for en toårig periode (1.7.1998-30.6.2000) på samtlige hysterektomier foretaget på benign indikation samt indikationerne carcinoma in situ cervicis uteri og cancer corporis uteri stadium 1, hvor indgreb og det umiddelbart postoperative forløb forventes at være sammenlignelige. Operationskoderne, der blev anvendt som udgangspunkt for udtrækket, fremgår af Tabel 1 .

LPR-udtrækket blev korrigeret efter følgende kriterier:

Ved bearbejdningen af data fra de afdelinger, som i løbet af den undersøgte periode har haft flere afsnits-, afdelings- og hospitalskoder, er tallene slået sammen. Afdelinger, som i undersøgelsesperioden er samlet i funktionsbærende enheder, er i analysen behandlet hver for sig.

LPR-udtrækket med i alt 10.956 hysterektomier blev renset for 49 hysterektomier med obstetriske operationsindikationer (fx akutte postpartum hysterektomier), for tre hysterektomier på kvinder under 18 år og for 25 hysterektomier foretaget på grund af lidelser uden for de kvindelige kønsorganer, hvor hysterektomi var tillægsoperation (fx operation pga. diverticulitis med absces medinddragende uterus). Fyrre patienter blev ekskluderet, fordi diagnosekoden ved fornyet henvendelse i løbet af 60 dage efter operationen blev ændret til en cancerdiagnose (ud over cancer corporis uteri st. I) - ud fra antagelsen om, at diagnosen blev ændret på baggrund af et forsinket mikroskopisvar. Derudover blev 667 hysterektomipatienter frasorteret pga. cancerdiagnoser ud over inklusionskriterierne. En patient blev ekskluderet, idet epikrisegennemgangen viste, at hun var myomektomeret. Efter ovenstående resterede 10.171 »standard«-hysterektomier i LPR-udtrækket. Der er ikke skelnet mellem de forskellige operationsindikationer fordelt på de forskellige operationstyper, ligesom der ikke er skelnet mellem hyster-ektomier med eller uden tillægsoperationer (fx vaginal hysterektomi med forvægsplastik).

Stikprøve

Ud fra grundudtrækket på i alt 10.956 operationsforløb blev der ved stikprøve rekvireret epikriser til sekundær analyse af årsager til »forlænget« hospitalisering, genindlæggelser og dødsfald inden for 30 dage. Forlænget hospitalisering blev defineret som indlæggelse mere end fire døgn postoperativt, hvilket svarer til den mediane indlæggelsestid for hele populationen. Stikprøven blev vægtet, som angivet i Fig. 1 , for at få et indtryk af forekomsten af svære komplikationer. Sandsynligheden for forekomst af klinisk betydningsfulde komplikationer vurderedes som værende lille, hvis den postoperative indlæggelsestid var under fire dage. Epikriserne blev rekvireret per brev, og ved manglende svar blev der rykket minimum to gange. Anmodningen om epikriser blev imødekommet i 99,9% af tilfældene (820 epikriser). Den manglende epikrise skyldes en bortkommet journal og indgår i analysen som en ukompliceret indlæggelse efter abdominal hysterektomi i fem dage (ifølge LPR).

Epikriserne blev gennemgået med henblik på beskrivelse af mulige komplikationer og anvendt som kontrol af de i LPR beskrevne diagnoser, operationer, indlæggelsesforløb og selektionskriterier.

Eksklusion af epikriser, fordi patienterne ikke skønnedes at have gennemgået en »standard«-hysterektomi, blev foretaget efter samme kriterier som anvendt ved LPR-udtrækket (Fig. 1).

Diagnosekoder fra LPR på patienter med reoperationskrævende behandling af komplikation er sammenholdt med de i epikrisen beskrevne komplikationer og er bedømt ud fra en trepunktsskala: 1) dækkende diagnosekodning, 2) mangelfuld kodning (men dog med angivelse af en eller anden form for komplikation), 3) ingen eller misvisende kodning.

Resultater

I Danmark blev der fra den 1. juli 1998 til den 30. juni 2000 foretaget 10.171 »standard«-hysterektomier på benign indikation samt indikationerne carcinoma in situ cervicis uteri og cancer corporis uteri stadium 1. I 1998-1999 blev der foretaget 5.080 hysterektomier og i 1999-2000 5.091 hysterektomier. Indgrebene blev foretaget på 59 forskellige afdelinger - med en operationsaktivitet varierende fra en til 599 hysterektomier på de to år (Fig. 2 ). 96,4% blev foretaget på en gynækologisk specialafdeling. Gennemsnitsalderen for de hysterektomerede var 50 år, hvor de abdominalt opererede gennemsnitligt var 49,6 år (95%-konfidensinterval (CI): 49,4-49,8), de laparoskopisk opererede 46,5 år (CI: 45,8-47,2) og de vaginalt opererede 54,6 år (CI: 53,9-55,3) (ANOVA: p<0,0001).

Der var 99,8% overensstemmelse imellem operationskoderegistreringerne i LPR og epikriser, idet kun to af de i alt 1.026 modtagne epikriser viste, at patienten ikke var hysterektomeret i det angivne tidsrum. En patient var myomektomeret i stedet for hysterektomeret, og en anden var hysterektomeret i 1988. Med hensyn til de i epikrisen beskrevne komplikationer og den dertil svarende diagnosekodning var overensstemmelsen dårligere. Således var der ved de reoperationskrævende komplikationer mangelfuld diagnosekodning i 15% af epikriserne og misvisende diagnosekodning i 24%.

Operationstype og indlæggelsestid

Median postoperativ indlæggelsestid for alle hysterektomier var på landsplan fire dage. 80% af hysterektomierne blev foretaget ved abdominal operation (median postoperativ indlæggelsestid fire døgn), mens 6% var laparoskopisk assisterede og 14% var vaginale hysterektomier (begge med median indlæggelsestid på tre døgn) (Tabel 1). Fordelingen af både valgte operationsmetoder og median postoperativ indlæggelsestid varierede mellem de enkelte afdelinger (Fig. 2). På enkelte afdelinger med få udførte hysterektomier var postoperativ indlæggelsestid nul dage, hvilket skyldtes overflyttelse til en anden afdeling umiddelbart efter operationen. For afdelinger med mere end 100 hysterektomier per år varierede andelen af vaginale hysterektomier fra 0% til 67% (Fig. 2). Der var signifikant forskel mellem de anvendte operationsmetoder i de tre landsdele (χ2 -test: p<0,0001). På Sjælland og Øerne foregik 84% af alle hysterektomier abdominalt, 8% laparoskopisk og 8% vaginalt. På Fyn udgjorde abdominale hysterektomier 96%, laparoskopiske 1% og vaginale 3%. I Jylland foretoges til gengæld 20% af alle hysterektomier vaginalt, men 6% var laparoskopisk assisterede og 74% abdominale hysterektomier. Median indlæggelsestid var fire døgn postoperativt i de tre landsdele.

Genindlæggelser

I alt 815 patienter (8%) blev genindlagt inden for 30 dage efter operationen, heraf var 12 patienter genindlagt i mere end 30 dage. 50% af alle genindlæggelser skete inden for de første 11 døgn efter udskrivelsen, og 72% af genindlæggelserne skete på den opererende afdeling. 22% var genindlagt mindre end et døgn, og epikrisegennemgangen af disse korte indlæggelser viste, at 63 af i alt 66 af disse skete som følge af en reel komplikation eller bekymring hos patienten. Fire genindlæggelser var planlagte, heraf tre til operativ fjernelse af indlagt materiale efter kompliceret operation og én ambulant kontrol, hvor man fandt en sårinfektion.

Komplikationer

Af de 10.171 opererede døde seks som følge af komplikationer (0,6). Alle seks døde under primærindlæggelse, heraf fire inden for den første uge. Årsagen var hos to patienter gastrointestinale komplikationer med tarmlæsion, ileus, peritonit o.l., mens en patient døde af cirkulationssvigt, en af lungeemboli og to efter forløb med sårruptur og pneumoni.

En komplikation fremgik af epikriserne hos 20% af patienterne indlagt mellem fem og syv døgn postoperativt og hos 68% ved indlæggelse i mere end syv døgn. 93% af genindlæggelserne på gynækologisk afdeling og 49% af genindlæggelserne på anden afdeling end gynækologisk skyldtes komplicerede forløb (Tabel 2 ). Ved indlæggelse fra 5-7 dage postoperativt fremgik det af epikriserne, at der var sket læsion på enten blære eller tarm hos syv patienter (2,6%). Hos fire patienter blev skaden repareret peroperativt, mens tre måtte reopereres. Ved indlæggelse i mere end syv dage fremgik organskade af 4,5% af epikriserne. De hyppigste årsager til genindlæggelse på gynækologisk afdeling inden for 30 dage var ifølge epikriserne: intraabdominal infektion (inkl. absces over vaginaltoppen) (17%), hæmatom over vaginaltoppen (16%), sårinfektion (16%) og smerter (10%) (Tabel 2).

Diskussion

Monitorering af den kirurgiske aktivitet er en vigtig del af kvalitetsudviklingsarbejdet og kan give et vigtigt bidrag til den faglige udvikling. Nærværende arbejde er initieret for om muligt at få en aktuel vurdering af hysterektomi med udgangspunkt i data fra LPR, idet en landsdækkende database endnu ikke er tilgængelig. Gennemgang af to års hysterektomier har vist en god validitet af operationsregistreringerne i LPR, hvorimod registrering af komplikationer i LPR er ufuldstændig. Mangelfuld eller misvisende registrering af reoperationskrævende komplikationer i 39% af tilfældene gør LPR alene uegnet til at vurdere kvaliteten af dette indgreb.

Morbiditet efter hysterektomi er vurderet ud fra en vægtet stikprøve af epikriser. Stikprøven blev etableret ud fra den antagelse, at eventuelle komplikationer ville afspejle sig i længerevarende indlæggelse, genindlæggelse eller død. Denne antagelse synes at holde stik, idet vi i gruppen af patienter, der er indlagt fra fem til syv dage, finder en komplikationsfrekvens på 20%, hos patienter indlagt mere end syv dage på 68% og blandt genindlæggelser på gynækologisk afdeling på 93%. Det er naturligvis usikkert at overføre stikprøvedata direkte til den samlede gruppe, idet usikkerheden på data bliver stor. Alligevel finder vi beregningsgrundlaget tilstrækkeligt solidt til at pege på nødvendigheden af en tættere registrering af operationsforløbet i forbindelse med hysterektomi end det, der i dag kan opnås gennem LPR. Undersøgelsen må antages at beskrive minimumsværdier for komplikationer, idet komplikationer behandlet i primærsektor eller ved korte primærindlæggelser ikke er opgjort, ligesom mangelfuldt beskrevne komplikationer i de indhentede epikriser medfører muligheder for fejltolkning. Man må dog antage, at de anvendte udvælgelseskriterier kan give et overordnet billede af de sværeste komplikationer. De komplikationer, som er beskrevet i epikriserne, må forventes at være korrekte. Komplikationer opgjort i forhold til operationsmetode (adgang til bughulen) er yderligere belastet af underrapportering, idet komplikationer efterfulgt af konvertering til åben operation vil blive tilskrevet den abdominale operation, ligesom operationer, som man forventer kan være komplicerede, som udgangspunkt foretages gennem en abdominal incision.

Med de forbehold, man må tage i forbindelse med ekstrapolation fra stikprøvedata til hele populationen, er det bemærkelsesværdigt, at en relativt enkel operation som en »standard«-hysterektomi medfører komplikationer hos 18% (Tabel 2). Ved samme ekstrapolation af tallene finder vi, at der i forbindelse med de 10.171 operationer ville være ca. 2.200 komplikationer, heraf mere end 600 reoperationskrævende. Det fremgår, at potentielt farlige organlæsioner ekstrapoleres til 1,3% på landsbasis, blødningskomplikationer til 6,2%, infektioner til 8,7% og andre komplikationer til 5,4%. Hvis man tillader sig at ekstrapolere til den samlede population ud fra stikprøven, fås komplikationsfrekvens efter abdominal, laparoskopisk assisteret og vaginal hysterektomi i dette materiale på hhv. 18,6%, 14,8% og 16,3%. Til sammenligning fandt Mäkinen et al i en stor prospektiv undersøgelse fra 2001 (4), at komplikationsfrekvensen efter hysterektomi i Finland samlet var 18,7% (hhv. 17,2% for abdominalt opererede, 19% for laparoskopisk og 23,3% for vaginalt opererede). I en dansk opgørelse af vaginal hysterektomi fandt man en komplikationsfrekvens på 12% (6).

Et af de væsentligste præliminære resultater fra det nationale register for kvalitetsudvikling inden for gynækologisk kirurgi i Sverige er den høje infektionsrisiko, og at frekvensen af infektioner efter eksempelvis total abdominal hysterektomi blev reduceret fra 13,2% til 8,4% ved anvendelse af antibiotika profylaktisk (7). I den finske undersøgelse fik 82% antibiotika, og den samlede infektionsfrekvens var 10,6% (4). Det er uafklaret, om alle danske afdelinger anvender profylaktisk antibiotika. Statistisk valid sammenligning af behandlingsresultater mellem afdelinger er ikke mulig på grund af den meget varierende operationsaktivitet.

Den store variation i valg af operationsmetode er bemærkelsesværdig, idet andelen af vaginale hysterektomier på afdelinger med en operationsaktivitet på mere end 100/år varierer fra 0% til 67%. På samme måde varierer median postoperativ indlæggelsestid på afdelinger med mere end 100 hysterektomier årligt fra tre dage til 5,5 dage. Spredningen antyder, at optimering af de peri- og postoperative regimener med deraf følgende reduktion af indlæggelsestid ikke er gennemført, selv om det har vist sig muligt ved hysterektomi (3). Dette understreger nødvendigheden af udarbejdelse af fælles retningslinjer samt fortsat udvikling inden for området.

Samlet illustrerer nærværende undersøgelse ligesom andre behovet for en nærmere analyse af komplikationer efter hysterektomi (8). Analyse af LPR-data i kombination med epikrisegennemgang af indlæggelsestid, komplikationer, død og genindlæggelser giver et hurtigt og billigt fingerpeg om den operative kvalitet, men en videreudvikling af den operative gynækologi kræver målrettet, prospektiv dataregistrering. Det er afgørende, at dette arbejde foregår som et landsdækkende samarbejde med eksempelvis en repræsentant for hver af de opererende afdelinger. Fælles retningslinjer kunne udarbejdes i dette forum, og effekten af eventuelle ændringer aflæses i den fælles database, som det med godt resultat er sket i Dansk Hernie Database (9). Vi håber, at nærværende artikel vil befordre denne udvikling.

Jan Utzon, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, Islands Brygge 67, postboks 1881, DK-2300 København S.

Antaget den 22. maj 2002.

Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, København.

Mange tak til de medvirkende sygehusafdelinger, der har bidraget med indsendelse af epikriser til undersøgelsen samt med kritiske kommentarer til artikeludkast.