Icatibant er en ny behandlingsmulighed ved livstruende angiotensinkonverterende enzym-inhibitor-udløst angioødem

Angioødem, der involverer luftvejene, er potentielt livstruende og hyppigst relateret til komplement C1-inhibitor-mangel, angiotensinkonverterende enzym (ACE)-inhibitor-behandling eller anafylaksi. Ved ACE-hæmmer-behandling udvikles der angioødem hos op til 0,7% af patienterne [1], hvilket kombineret med en stor behandlingspopulation medfører, at ACE-hæmmere er en hyppig årsag til angioødem. Patofysiologien ved ACE-hæmmer-udløst angioødem involverer bradykinin (BK)-induceret aktivering af vaskulære BK-B2-receptorer [2]. Icatibant, der er en BK-B2-receptor-antagonist, blev i 2009 indregistreret i Danmark til behandling af hereditært angioødem (HAE). På baggrund af fælles patofysiologiske karakteristika er det sandsynligt, at icatibant også er effektivt til behandling af ACE-hæmmer-udløst angioødem [3]. Vi præsenterer den første danske patient med icatibantbehandlet livstruende ACE-hæmmer-udløst angioødem.

Sygehistorie

En 78-årig kvinde blev indbragt til skadestuen afonisk pga. svært angioødem af tunge, mundbund, ansigt og hals. Hun blev initialt behandlet med methylpredni-solonsuccinat og clemastin givet intravenøst suppleret med adrenalininhalationer. Angioødemet progredierede over de næste 30 minutter og bredte sig til larynx, hvorfor patienten på vital indikation fik foretaget vågen nasal fiberskopisk intubation under trakeotomiberedskab. Angioødemet var opstået to timer inden ankomst til skadestuen uden oplagte provokerende faktorer i form af infektion eller allergisk reaktion. Ved opslag i den personlige elektroniske medicinprofil (PEM) fandt man ud af, at patienten var behandlet med enalapril gennem 42 måneder, hvorfor arbejdshypotesen blev ACE-hæmmer-udløst an- gioødem.

Tolv timer efter intubationen vurderede den indlæggende øre-næse-hals-læge, at angioødemet endnu ikke viste tegn på regression (Figur 1 A). Efter informeret samtykke blev patienten behandlet med 30 mg icatibant givet subkutant. Efter fire timer var der tydelig reduktion af angioødemet, og efter yderligere 20 timer blev patienten ekstuberet (Figur 1B). Efter to dage blev patienten udskrevet i habitualtilstand til opfølgning af antihypertensiv behandling hos egen læge. Der blev oprettet cave ACE-hæmmere (klasse-effekt). Blodprøver viste normale værdier for serumtryptase, komplement C4c, funktionel komplement C1-inhibitor og infektionsparametre.

Diskussion

Ovenstående sygehistorie illustrerer vigtige forhold ved ACE-hæmmer-udløst angioødem og introducerer en ny lovende behandling (anvendt off-label ). ACE-hæmmer-angioødem kan forekomme mange år efter opstart af behandlingen [4], hvorfor sammenhængen med medicinindtagelse kan overses, potentielt med fatale konsekvenser. Af samme årsag er incidensen formentlig underrapporteret. I situationer, hvor patienten ikke kan redegøre for medicinindtagelse, kan PEM være et værdifuldt redskab.

Det er karakteristisk, at ACE-hæmmer-udløst angioødem og andre BK-medierede angioødemer ikke er ledsaget af urticaria og responderer dårligt eller slet ikke på antiallergisk behandling med antihistaminer, glukokortikoider og adrenalin [5]. Således responderede vores patient ikke på traditionel medicinsk behandling. Med kendskab til patofysiologien bag ACE-hæmmer-udløst angioødem og lovende udenlandske rapporter valgte vi at give icatibant. Efter 3-4 timer aftog angioødemet, hvilket er betydeligt langsommere end de gennemsnitligt 51 minutter, der er rapporteret om i en serie på otte patienter [5]. På trods af dette finder vi det sandsynligt, at icatibant havde en gavnlig effekt hos vores patient, idet hun 12 timer efter initialbehandlingen ikke viste tegn på remission. Dette betoner vigtigheden af at iværksætte effektiv behandling tidligt, idet remissionstiden forventeligt er længere ved fulminant angioødem.

Blot ét tilfælde af angioødem hos patienter i ACE-hæmmer-behandling bør lede mistanken mod ACE-hæmmer-udløst angioødem og udløse livslangt cave for alle ACE-hæmmere. Angiotensin II-receptor-antagonister er ikke kontraindicerede. Icatibant er en kostbar behandling (ca. 20.000 kr. pr. sprøjte), men set i lyset af de økonomiske og menneskelige omkostninger, der er forbundet med intensiv observation og evt. intubation, kan det vise sig at være en omkostningseffektiv behandling til den mindre del af ACE-hæmmer-udløste angioødemer, som er potentielt livstruende. Indtil videre er icatibant indregistreret til behandling af HAE, men effekten på ACE-hæmmer-udløst angioødem og andre nonhereditære BK-udløste angioødemer synes ud fra caseserier at være lovende og bør undersøges nærmere i prospektive randomiserede-kontrollerede studier.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Søren Fast, Øre-næse-hals Afdeling F, Odense Universitetshospital, 5000 Odense C. E-mail: Soeren.Fast@ouh.regionsyddanmark.dk

ANTAGET: 11. januar 2011

FØRST PÅ NETTET: 9. maj 2011

INTERESSEKONFLIKTER: Anette Bygum og Emil Henningsen har været involveret i klinisk forskning og uddannelsesaktiviteter med Jerini/Shire.