Identifikation af et mesenterielt traktionssyndrom med laserkontrastundersøgelse

Manipulation af organer i øvre abdomen kan resultere i rødme, øget hjertefrekvens og hypotension på trods af en stigning i hjertets minutvolumen [1, 2]. Tilstanden benævnes mesenterielt traktionssyndrom og forekommer hos 30-85% af de patienter, der undergår større abdominalkirurgiske indgreb. Blodtryksfaldet kan være livstruende, og vedvarende hypotension øger behovet for postoperativ observation og behandling. Ved mesenterielt traktionssyndrom er hypotension ofte refraktær for væsketerapi og de doser af blodtryksregulerende medikamina, der rutinemæssigt anvendes under anæstesi [3]. Et mesenterielt traktionssyndrom er måske også en risikofaktor for postoperative komplikationer som anastomoselækage pga. kompromitteret gennemblødning af splanchnicus [4].

Laser speckle contrast imaging bestemmer perfusion til en dybde af ca. 1 mm ved at udsende infrarødt lys, da dets refleksion påvirkes af bevægelsen af røde blodlegemer [5]. Denne metode til at måle hudgennemblødningen er følsom for bevægelse, og derfor skal opsamlingshastigheden være høj (f.eks. et billede hvert 5. s). Her illustreres det, at udvikling af rødme under et abdominalkirurgisk indgreb kan kvantificeres med laser speckle contrast imaging og dermed bidrage til identifikation af et mesenterielt traktionssyndrom.

Sygehistorier

En 72-årig mand og en 67-årig kvinde undergik Whipples operation for pancreascancer under anæstesi med sevofluran og remifentanil samt epidural-blokade. Under operationen blev hjertets minutvolumen og den systemisk vaskulære modstand estimeret ud fra den arterielle blodtrykskurve vha. Nexfin (Amsterdam, Holland). Hudens perfusion i panden blev vurderet med laser speckle contrast imaging (FLPI-2, Moor Instruments, England). Apparatet var placeret 20-30 cm fra ansigtet, og perfusionen bestemtes i et areal på ca. 15 × 20 cm² og blev angivet i arbitrære enheder (AE).

I. Efter anæstesi og inden det kirurgiske indgreb var perfusionen af huden i panden ca. 250 AE, men steg i forbindelse med den intraabdominale manipulation til 800 AE (Figur 1). Samtidigt opstod der udtalt rødme, mens hjertefrekvensen steg fra 60 til 70 slag
× min^–1 og hjertets minutvolumen med 30%. Efter
yderlig 10 min faldt middelblodtrykket fra 90 til 40 mmHg, og den systemisk vaskulære modstand faldt med 38%. Infusion af noradrenalin (0,02-0,05 mikrogram × kg^–1× min^–1) blev påbegyndt 30 min inden det kirurgiske indgreb, og 30 min efter åbning af abdomen blev infusionen øget (fra 0,07 til 0,10 mikrogram × kg^–1× min^–1), hvilket havde god effekt.

II. Hos patienten, der ikke udviste rødme, forblev perfusionen af huden i panden omkring 160 AE under operationen (Figur 1). Patientens hjertefrekvens var 60-70 slag × min^–1, og hjertets minutvolumen steg ikke. Kort efter at det kirurgiske indgreb var indledt, faldt middelblodtrykket fra 100 til 55 mmHg og dermed den systemisk vaskulære modstand med 40%. Der blev to gange givet ephedrin, men det medførte kun en midlertidig stigning i blodtrykket, mens infusion af noradrenalin (0,04 mikrogram × kg^–1× min^–1) blev påbegyndt 60 min efter åbning af abdomen og havde god effekt.

diskussion

Årsagen til mesenterielt traktionssyndrom er ikke kendt, men rødme er et centralt fænomen [1-3], og laser speckle contrast imaging giver en semikvantitativ vurdering af hudens perfusion.

Hos begge patienter faldt den systemisk vaskulær modstand med 40% kort efter operationens start. Hos patienten i sygehistorie I udvikledes der en tredobling af hudens perfusion i panden, hvilket krævede, at man gav en højere infusion af noradrenalin end hos patienten, hvis hudperfusion i panden var stabil.
Mesenterielt traktionssyndrom skyldes frigivelse af et
eller flere vasoaktive hormoner, og prostacyklin er formodentlig af betydning, da cyclooxygenaseantagonister hæmmer udviklingen af syndromet [1]. Inhalationsanæstetika og epiduralanæstesi kan medvirke til at påvirke blodtrykket, hvilket kan forklare udviklingen af hypotension og fald i systemisk vaskulær modstand hos patienten i sygehistorie II, hos hvem der ikke var nogen rødme og stigning i hudens perfusion.

Forekomsten af rødme og øget hudperfusion hos patienter, der undergår større abdominalkirurgiske indgreb, understøtter, at manipulation af abdomens organer kan udløse vasodilaterende substanser. Behandlingen er formodentlig cyclooxygenaseantagonister eller blodtryksregulerende medikamina frem for indgift af væske. Monitorering af hudens perfusion kan medvirke til at identificere, hvilke patienter der vil have øget behov for blodtryksregulerende
medikamina.

Korrespondance: Morten Zaar, Anæstesi og Operationsklinikken, Abdominalcentret, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø.
E-mail: morten.zaar@gmail.com

Antaget: 10. januar 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 7. april 2014

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk