Idiopatisk pulmonal hæmosiderose hos et etårigt barn med Downs syndrom

Idiopatisk pulmonal hæmosiderose (IPH) er en sjælden diffus lungesygdom hos børn [1-3]. Den består klassisk af triaden: anæmi, hæmoptyse og radiologisk påviselige diffuse parenkymale lungeinfiltrater. Diagnosen stilles ofte sent og kan fejltolkes som hæmatologisk sygdom.

SYGEHISTORIE

En pige blev født til terminen efter en ukompliceret graviditet og fødsel, men indlagt få dage senere pga. hypoglykæmi og behov for continuous positive airway pressure. Et par uger gammel blev hun diagnosticeret med Downs syndrom.

Hun var lungerask indtil etårsalderen, hvor hun fik recidiverende luftvejsinfektioner, men var imellem disse episoder respiratorisk upåfaldende. Der blev konstateret kronisk anæmi med fald i hæmoglobinniveauet ned til 1,9 mmol/l med behov for flere blodtranfusioner. Der sås høje værdier for reticulocytter og laktatdehydrogenase, lavt jern- og haptoglobinniveau, men normale niveauer for trombocytter, leukocytter og urat. Anæmiudredning var negativ
for Epstein-Barr-, herpes simplex-, cytomegalo-, og parvovirus samt varicella, mycoplasma, direkte antiglobulintest, erytrocytantistofscreentest, glukose-6-phosphatdehydrogenase- og pyruvatkinasemangel. En knoglemarvsundersøgelse viste normale forhold fraset karyotype trisomi 21. Der sås også normale forhold ved sceening for antinukleære antistoffer og antineutrofile cytoplasmatiske antistoffer. Ekkokardiografi viste et lille persisterende foramen ovale uden klinisk betydning og ingen pulmonal hypertension. Anæmien blev tolket som hæmolytisk uden kendt årsag.

Da pigen var 20 måneder gammel, tilkom der tre episoder med hæmoptyse og gentagne fald i hæmoglobinniveauet, og vækstkurven var vigende (Figur 1). En røntgenundersøgelse af thorax viste bilaterale diffuse infiltrative forandringer og tilsvarende ground glass-forandringer på CT (Figur 2). Bronkoskopi og bronkoalveolær lavage (BAL) viste normal anatomi uden makroskopisk blødning. I BAL-væsken påvistes der Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, rhino- og bocavirus samt hæmosiderinholdige makrofager. Lungebiopsi fravalgtes, idet diagnosen IPH blev stillet på baggrund af karakteristiske radiologiske forandringer, hæmoptyse, recidiverende anæmi, hæmosiderinholdige makrofager i BAL og uden andre tegn på systemsygdom.

Der blev påbegyndt månedlig intravenøs højdosispulssteroidbehandling, som ikke gav nogen væsentlige bivirkninger. Efterfølgende var pigen respiratorisk stabil uden anæmi samt med forbedret trivsel og udviklingsmæssige fremskridt.

DISKUSSION

IPH er en meget sjælden sygdom med en incidens på 0,24-1,26 pr. mio. [2, 4]. På Rigshospitalet er der diagnosticeret tre børn med IPH i de seneste 15 år. Der er beskrevet ophobede tilfælde blandt søskende og i konsangvine familier. Som i dette tilfælde er årsagen ofte ukendt, men i andre tilfælde af pulmonal hæmosiderose er en association med præcipiterende immunglobulin G-antistoffer over for komælk
(Heiners syndrom) og toksinproducerende skimmelsvampe (f.eks. Stachybotris chartarum) beskrevet [2]. Herudover er der komorbiditet med autoimmune sygdomme såsom cøliaki, reumatoid artritis og glomerulonefritis, ofte med pulmonal kapillaritis [2-5].
I en nylig publiceret opgørelse havde 5/25 (20%) af patienterne med IPH Downs syndrom, og autoimmune sygdomme er velbeskrevet ved Downs syndrom [1, 2].

Den gennemsnitlige alder på diagnosetidspunkt er 4,3-5 år [2, 4], men tiden til diagnosen kan variere fra fire måneder til ti år [5]. De hyppigste symptomer på diagnosetidspunktet er jernmangelanæmi, hoste, dyspnø og febrile nedre luftvejs-infektioner. Klassisk beskrives der diffuse bilaterale infiltrative forandringer på røntgenbilleer af thorax. CT af thorax viser ground glass-forandringer med øget densitet af lungeparenkym. Hæmoptyse kan være vanskelig at diagnosticere hos et lille barn, som ofte synker opspyt. Diagnosen IPH stilles ved BAL og lungebiopsi, og histopatologisk findes forandringer såsom interstitiel fibrose, fortykkelse af basalmembranen, intraalveolær blødning og hæmosiderinholdige makrofager. Ved pulmonal hæmosiderose bør lungebiopsi i almindelighed udføres for at vurdere tegn på vaskulitis/kapillaritis og ved mistanke om pulmonale/renale autoimmune sygdomme, herunder Wegeners granulomatose, mikroskopisk polyangiitis og Goodpastures syndrom.

Diagnose og behandling, som bør varetages af en højtspecialiseret afdeling, består primært af intravenøst og/eller peroralt givet steroid, som, afhængigt af respons på behandlingen, kan kombineres med andre immunsupprimerende farmaka. Der findes ingen randomiserede undersøgelser om behandling af IPH, men i mindre caseserier har man påvist, at ovennævnte behandlinger både øger overlevelse og forbedrer prognose [2, 4, 5].

Sygehistorien viser, at diagnosen IPH ofte stilles sent og først, når der tilkommer hæmoptyse sammen med anæmi. Selvom IPH er en sjælden tilstand, bør man have den in mente hos børn med uafklaret anæmi, trods initialt beskedne og ukarakteristiske lungesymptomer.

Korrespondance: Anna Elisabeth Lewis, Børne- og Ungeafdelingen, Nordsjællands Hospital, Hillerød, Dyrehavevej 29, 3400 Hillerød.
E-mail: anna.elisabet.lewis@regionh.dk

Antaget: 11. juni 2014

Publiceret på Ugeskriftet.dk:22. september 2014

Interessekonflikter: