Immunglobulin G4-relateret sygdom er en ny inflammatorisk sygdom

Immunglobulin G4-relateret sygdom (IgG4RS) er en nylig erkendt inflammatorisk sygdom, der er karakteriseret af lymfoplasmacytoide infiltrater præget af relativt mange IgG4-positive plasmaceller i de involverede organer. Ætiologien er ukendt, men autoimmune og infektiøse agenser er potentielle immunologiske udløsende faktorer [1]. Sygdommen blev først beskrevet i pancreas, men er siden blevet beskrevet i de fleste organer (Tabel 1 ).

Vi præsenterer her en sygehistorie, hvor en patient havde IgG4RS lokaliseret i nyrerne samt IgG4-positive plasmaceller i blære og knoglemarv. De diagnostiske kriterier og behandlingen diskuteres.

SYGEHISTORIE

En 76-årig mand blev via egen læge indlagt på medicinsk afdeling med akut nyreinsufficiens (S-kreatinin-koncentration 415 mmol/l), tiltagende træthed, appetitløshed og et vægttab på 7 kg over fire måneder. Patienten havde seks måneder forud været indlagt med blæretamponade, hvor en blærebiopsi havde vist kronisk inflammation. Derudover havde han prostatahyperplasi, atrieflimren, asthma bronchiale og arthritis urica.

En ultralydundersøgelse af urinvejene viste venstresidig hydronefrose, og døgnurinopsampling viste proteinuri på 1,9 g/døgn. Der blev anlagt kateter à demeure , og mulige nefrotoksiske farmaka blev seponeret, hvorefter nyrefunktion blev bedre.

På baggrund af positiv proteinase 3- antineutrofile cytoplasmatiske antistoffer (ANCA), blev der rejst mistanke om ANCA-associeret vasculitis, og patienten blev overflyttet til et centralsygehus med henblik på videreudredning. Der blev foretaget nyrebiopsi, som viste tubulointerstitielle forandringer med plasmacellerigt inflammatorisk infiltrat med spredt fibrose, og mistanken om vaskulitis blev afkræftet. Da patienten fik det alment bedre, og nyrefunktionen samtidig blev stabiliseret med S-kreatinin 150 mmol/l, blev han udskrevet med kateter à demeure til opfølgning i urologisk og nefrologisk regi. De bioptiske fund blev tolket som reaktive til infektiøs tilstand.

To måneder senere blev patienten genindlagt med akut forværring af kronisk nyreinsufficiens, efter at han havde have haft feber og nedsat fødeindtag i en uge. Han var klinisk dehydreret og S-kreatinin-koncentrationen var 679 mmol/l. Undersøgelse for koncentrationen af immunglobuliner viste hypergammaglobinæmi med IgG 36,9 g/l (referenceinterval: 6,4-13,5 g/l), og subtypebestemmelser af IgG viste IgG1 32,2 g/l (referenceinterval: 2,8-8,0 g/l), IgG2 6,9 g/l (referenceinterval: 1,2-5,7 g/l) og IgG4 2,5 g/l (referenceinterval: 0,052-1,25 g/l). Patienten blev renyrebiopteret, og biopsien viste tubulointerstitielle forandringer, der var sammenlignelige med resultaterne af den tidligere biopsi, og desuden viste farvning for IgG-subtyper mere end ti IgG4+-plasmaceller per high power field.

Patienten fik stillet diagnosen IgG4-relateret tubulointerstitiel nefritis, og der blev påbegyndt behandling med højdosisprednisolon, hvorefter hans almentilstand bedredes, kreatininniveauet faldt til 150 mmol/l, og IgG4- og IgG-koncentrationen i blodet normaliseredes.

Da der også blev fundet en marginal positiv M-komponent (2 g/l), blev der desuden foretaget en knoglemarvsbiopsi, som viste ca. 5% infiltration af plasmaceller, hvoraf en mindre del var af IgG4+-typen. En blærebiopsi fra en tidligere indlæggelse blev reundersøgt, og i denne var der ligeledes infiltration af relativt mange IgG4+-plasmaceller. Betydningen af disse fund er uklar.

DISKUSSION

Der foreligger ingen konsensus om diagnostiske kriterier for IgG4RS, men det mest karakteristiske fund er tætte lymfoplasmoide infiltrater med relativt mange IgG4-positive plasmaceller i de involverede organer. Andre hyppige fund er tumoragtige læsioner og forhøjet S-IgG4 (Tabel 1). Sygdommen rammer primært midaldrende mænd, hvoraf mange har allergisk rinitis eller astma [1].

Behandling med højdosissteroid er effektiv hos de fleste, men der ses tilbagefald hos ca. en fjerdedel [2]. Azathioprin og mycophenolatmofetil kan anvendes i glukokortikoidbegrænsende øjemed og ved tilbagefald [1]. Ved refræktær sygdom eller tilbagefald foreligger der desuden gode resultater med rituxi-mabbehandling i enkelte undersøgelser [3]. Behand-lingen fører til fald af S-IgG4, som dog ofte forbliver forhøjet. Persisterende forhøjet S-IgG4 og udtalt fibrose i de involverede organer er negative prognostiske tegn [2, 4].

KONKLUSION

IgG4RS er en forholdsvis ny sygdomsentitet, og kendskab til tilstanden kan spare patienter for unødvendig udredning. Sygdommen må formodes at være underdiagnosticeret, og der efterlyses klare diagnostiske kriterier. Mistanke om sygdommen skal opstå ved vævsbiopsi med tætte lymfoplasmacytoide infiltrater og relativt mange IgG4+-plasmaceller. Sygdommen responderer godt på behandling med glukokortikoid, og prognosen er relativt god ved tidlig behandling.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Esben Kure Næser, Medicinsk Afdeling, Regionshospitalet Viborg, Heiberg Alle 4, 8800 Viborg. E-mail: esbennaeser@hotmail.com

ANTAGET: 14. maj 2012

FØRST PÅ NETTET: 9. juli 2012

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

1. Stone JH, Zen Y, Deshpande V. IgG4-related disease. N Engl J Med 2012;366:539-51.
2. Kamisawa T, Shimosegawa T, Okazaki K et al. Standard steroid treatment for autoimmune pancreatitis. Gut 2009;58:1504-7.
3. Khosroshahi A, Carruthers MN, Deshpande V et al. Rituximab for the treatment of IgG4-related disease: lessons from 10 consecutive patients. Medicine (Baltimore) 2012;91:57-66.
4. Khosroshahi A, Stone JH. A clinical overview of IgG4-related systemic disease. Curr Opin Rheumatol 2011;23:57-66.
5. Carruthers MN, Stone JH, Khosroshahi A. The latest on IgG4-RD: a rapidly emerging disease. Curr Opin Rheumatol 2012;24:60-9.