Implementering af speciallægereformens syv roller

Introduktion: 1. januar 2004 initierede sundhedsvæsnet implementeringen af en ny speciallægereform. I den anledning har Danmarks Pædagogiske Universitetsskole i perioden 2002-2006 i to delprojekter forsket i uddannelsespraksis i speciallægeuddannelsen. Artiklen belyser modtagelsen af reformens syv kompetenceroller. Rollerne var del af et pædagogisk paradigmeskifte, som indebar en ny fortolkning af det lægelige kompetencespænd. Det var derfor afgørende at analysere, hvordan rollerne blev modtaget af lægerne.

Materiale og metoder: Materiale og metoder: Undersøgelsens kvalitative data omfatter to semistrukturerede fokusgruppeinterview med deltagelse af 13 læger samt seks observationer af tre uddannelsessøgende læger med opfølgende enkeltinterview.

Resultater: Undersøgelsens resultater viser, at rollerne knap to år efter reformens indførelse ikke som tilsigtet tillægges samme værdi af lægerne. Beskrivelse af kompetencemål afspejler ikke i tilstrækkelig grad hverdagspraksis, hvor mange kompetencer er socialt situerede. Undersøgelsen indikerer tillige et behov for uddannelse af vejlederne i evaluering af kompetencemål for alle syv roller.

Konklusion: Lægernes opfattelse af rollerne indikerer en diskrepans mellem formuleringsplan og hverdagspraksis, som blandt andet kan tilskrives et fremherskende fokus på rollen som medicinsk ekspert, uudtømmende målbeskrivelser og manglende kvalificering af vejlederne.

Siden 1. januar 2004 har det været målsætningen, at kommende speciallæger ifølge målbeskrivelserne [1, 2] skal »mestre en flerhed af roller«. Formålet med denne artikel er med et didaktisk blik at belyse, hvordan rollerne er blevet modtaget i praksis for således at kunne sammenholde formuleringsplan med realiseringsplan. Konkret søges dette gjort ved at undersøge, hvordan lægerne oplever rollerne integreret i den kliniske hverdag, herunder hvorledes evaluering foregår. Resultaterne udspringer af en undersøgelse [3, 4] af uddannelsespraksis i speciallægeuddannelsen, der er foretaget af Danmarks Pædagogiske Universitetsskole, og som delvist var finansieret af Sundhedsstyrelsen. Undersøgelsen var opdelt i to delprojekter. Nærværende artikels resultater trækker på specifikke data fra 2. del fra 2005-2006.

Materiale og metoder

Det kvalitative forskningsdesign, der ligger til grund for artiklen, omfatter to semistrukturerede fokusgruppeinterview med uddannelsessøgende læger og vejledere samt seks observationer af tre uddannelsessøgende læger med opfølgende enkeltinterview. Metodetriangulering er valgt for bedst muligt at kunne afdække den kompleksitet, som praksis udgør, og den læring, der genereres såvel bevidst som ubevidst, formelt samt ikkeformelt [5]. Fokusgruppeinterviewene giver således en dynamisk adgang til lægernes forståelse af uddannelsespraksis, observationerne til hvordan praksis udfolder sig - på bevidst som ubevidst plan - og de opfølgende interview medvirker til at afdække praksis yderligere. Undersøgelsen er godkendt af Datatilsynet. Personhenførbare informationer er anonymiseret.

Inklusion

Kriterierne for inklusion var fastlagt til status som enten vejleder eller uddannelsessøgende læge. Sundhedsstyrelsen udtrak tilfældigt deltagere til observationer, interview og den ene fokusgruppe, mens den anden fokusgruppes informanter rekrutteredes af sekretariatet i Videreuddannelsesregion Nord efter principper om purposeful sampling [6] - dvs. informanter, der antoges at kunne tilføre særlig righoldige data. Inklusionskriteriet for de deltagende vejledere blev derfor skærpet til status som uddannelsesansvarlig overlæge.

Fokusgrupper

Fokusgruppeinterview blev foretaget i foråret 2006. Otte uddannelsessøgende og fem uddannelsesgivende overlæger fra to universitetshospitaler rekrutteredes som informanter. Regionalt fordelte disse sig med seks fra Østdanmark og syv fra Vestdanmark, kønsmæssigt var der seks kvinder og syv mænd. Interviewene blev transskriberet fuldt ud og kodet.

Observationer og opfølgende interview

Tre uddannelsessøgende læger blev observeret i alt 66 timer i såvel aften- som dagvagt på baggrund af semistrukturerede observationsguider. Observationerne blev fulgt op af interview, der havde til formål at styrke valideringen [7] samt at udforske lægernes oplevelser af udvalgte observerede læringsaspekter.

Dataanalyse

Kodning af interviewmaterialet blev foretaget ud fra på forhånd fastlagte temaer ud fra den metode til meningskondensering, der er beskrevet af Kvale [8]. I denne artikel rapporteres kun temaerne de syv roller samt evaluering . Analysen tog afsæt i en pædagogisk, teoretisk ramme, der er inspireret af Bourdieu og Lave & Wenger [9, 10]. Citater og observationer er udvalgt som illustration af specifikke temaer.

De syv roller i praksis: Værditilskrivning og evaluering

Reformen lægger op til, at de syv roller som lægelige funktionsområder skal være ligeværdige og lige gyldige [1]. Samtidigt finder en differentiering sted på formuleringsplan, idet rollen som medicinsk ekspert inden for samtlige specialer er detaljeret beskrevet, mens de øvrige roller beskrives i mere generelle termer [2]. Disse er ikke nuanceret i relation til f.eks. relationelle, situationelle, sygdomsbestemte eller andre forhold, der indvirker på indholdet i kompetencen. Hvordan rollerne i lyset af tvetydige meldinger slår igennem på praksis, belyses gennem observation af praksis i kombination med informanternes oplevelse af rollerne og deres evaluering i den kliniske praksis. Dette er fokus for artiklen.

Medicinsk ekspert

Rollen som medicinsk ekspert var den, der generelt i begge typer interview tillagdes størst betydning, her af en yngre læge i en fokusgruppe: »Der er ingen af os, der er i tvivl om, at det vigtigste er at være medicinsk ekspert, man kan jo ikke bare være en administrator vel?«

I en anden fokusgruppe fortalte en uddannelsessøgende om betingelserne for at tilegne sig medicinske komp etencer: »... hvis der er et operationsprogram den dag, der hedder, at vi skal nå fire operationer, så er der altså ikke plads til, at jeg kan stå og fedte rundt i fire timer, når overlægen kunne have lavet det på to«. Uddannelseshensyn veg således for hensyn til produktion. Det fremgik yderligere, at adgang til læring [8] var betinget af de mere erfarne lægers selektion mellem uddannelsessøgende på forskellige stadier: »Vi skal jo også lære at skopere, og der bliver dem i hoveduddannelsesforløb introduceret til det. Der er ikke plads til, at der er andre, der bliver introduceret til det«.

Fra enkeltinterview fremgik det i supplement til i fokusgrupperne, at det særligt var relationelle og faglige hensyn, der influerede: »... når man skal lære at operere, så skal man på en eller anden måde have en ældre kirurgs tillid [...] han skal ligesom give lidt for at lære dig, fordi det er meget lettere bare at operere selv, fordi man kan jo godt selv, så det vil sige, det er lidt mere tidskrævende, og det er lidt mere risikabelt«.

Observationen af en operation med deltagelse af en erfaren 1. reservelæge og en nystartet hoveduddannelseslæge illustrerer, hvorledes den mere erfarne læge underviser og superviserer, men også hvorledes rollen som samarbejder er klangbund for udfoldelsen af rollen som medicinsk ekspert.

De øvrige roller

Om betydningen af rollerne ud over rollen som medicinsk ekspert udtalte en uddannelsessøgende i forlængelse af en observation: »Umiddelbart kunne jeg ikke forestille mig, at der er nogen, der decideret ville kunne dumpe på nogle af de andre ting«. Lægen uddybede i tråd med andre informanter sin forståelse af rollen som samarbejder: »... selvfølgelig skal man tale pænt til sygeplejerskerne, selvfølgelig skal man kunne skrive en henvisning til en anden afdeling, hvis man har en patient, der skal derover, altså det giver jo helt sig selv«.

Perceptionen af rollen som medicinsk ekspert viser, at rollen opleves som tegnende for lægens kernefunktioner, mens de øvrige roller, på trods af at de ofte er integrerede i eller forudsætninger for rollen som medicinsk ekspert, opleves som havende mindre betydning.

Gennem interview og observationer har vi identificeret yderligere en tendens, der er udslagsgivende for rollernes integration. Både fra uddannelsessøgende og vejlederes side tages initiativer til læring i de funktioner, der direkte vedrører rollen som medicinsk ekspert, mens inddragelse i og opsøgning af læringssituationer, der har de andre rollefunktioner som hovedfokus, synes fraværende.

Evaluering

Tjeklister med minimumskompetencer var et af de nye redskaber, der i den nye speciallægeuddannelse blev taget i brug, for at sikre tilegnelse og dokumentation af kompetencerne. Tjeklisterne er som målbeskrivelserne struktureret ud fra de syv roller. Tydeliggørelsen af mål og af afdelingens uddannelsesforpligtelser [11] synes generelt at have fået en positiv modtagelse blandt informanterne. En uddannelseslæge udtrykte i en fokusgruppe denne tilfredshed således: »Kirurgerne har altid haft en liste over de operationer, de skulle lave. For os er det også blevet mere synliggjort; nu skal du have krydset den liste. Det er fint, så tænker man mere over det«.

Men de nye målbeskrivelser har sat andre standarder for tilbagemelding til den uddannelsessøgende [10]. Om konsekvenserne af det udtalte en uddannelsesansvarlig overlæge i en fokusgruppe: »Jeg har bare sådan en ide af, at man har søsat et eller andet fuldstændig fantastisk noget, men man mangler sådan set nogle folk til at sejle skibene [...] og de her letmatroser man har ansat, de farer rundt og ved ikke rigtig, hvor de skal gå hen. Og hvad de skal gøre.«

Der var således blandt informanterne tydelige tegn på, at reformen ikke var fulgt op af tilstrækkelig information og uddannelse i relation til vejlederfunktionen. En uddannelsessøgende beskrev i en fokusgruppe: »Jeg har lige fået en 360 graders evaluering [2]. Her kan man godt se, at overlægerne er usikre på, hvad det er de skal«. Ligeledes udtrykte en uddannelsessøgende i samme fokusgruppe på spørgsmålet om, hvorledes hun oplevede brugen af underskrifter i forhold til opfyldelse af de enkelte kompetencemål således: »Det er det at det gør det hele mere presset - at man hele tiden skal slå op i den. Og hvad skal man nu have skrevet under på? Jeg opfatter det mest som en ekstra arbejdsbyrde«. Af fokusgrupperne fremgik også, at lægerne ikke så underskrifterne som et udtryk for et behov i miljøet, men snarere som denne uddannelsesansvarlige læge udtrykker det: »Det er vel et ønske centralt fra, at man ønsker dokumentation for - og at nogen tager ansvar for, at det vitterligt er indlært det der. Så er spørgsmålet, hvad er kvaliteten i at få underskriften? »Jeg mangler den der, men jeg har rent faktisk gjort det«` [...] Man ved godt vedkommende kan, fordi man har sådan lige set eller hørt, eller man har fulgt med i journalerne, at det er sket. Men man har ikke stået selv og bevidnet det«. En anden uddannelsesansvarlig pegede ligeledes i en fokusgruppe på konsekvensen af den manglende indregning af tid og resurser: »Man forestiller sig, at nu har en uddannelsessøgende set fem patienter med den og den diagnose, og så sætter hovedvejlederen sig sammen med denne og kigger journalerne igennem. Men det er der ikke tid til [...] det handler tit om, at underskrifterne bliver sat den sidste eftermiddag«.

Diskussion

Resultaterne kaster lys over rollernes tilværelse under den nye speciallægeuddannelse og giver anledning til at problematisere denne del af curriculum og dets realisering. Rollernes oplevede integration i klinisk praksis og den forståelse, der synes at være af dem, rejser nødvendigvis spørgsmålet om, hvorvidt man kan og skal sidestille de syv roller samt, om kompetencerne skal vurderes ligeværdigt (Figur 1 ). De medicinske kompetencers forrang, som på formuleringsplan legitimeres af målbeskrivelserne, genfindes på realiseringsplan som en naturlig styringsmekanisme for de uddannelsessøgende lægers bestræbelser på at bevæge sig fra at være perifere deltagere, som det er beskrevet af Lave & Wenger [10], til at kvalificere sig til at blive dygtige speciallæger. Når opsøgning på undervisning afgrænses til kompetencer inden for rollen som medicinsk ekspert, og når denne rolle opleves som værende af langt større betydning, så fastholdes denne rolle som dominerende, og det gør det vanskeligt at se, hvorledes de andre roller kan få gennemslagskraft. Hverdagspraksis og faglig selvforståelse virker således som barrierer for implementering af de seks øvrige roller.

Skismaet er skitseret i ovenstående eksempel, hvor en læge udlægger sin forståelse af rollen som samarbejder. Tværfaglige relationer og samarbejde som en afgørende del af lægens arbejde og rolle tilskrives kun begrænset betydning, og rollerne opleves ikke at være i overensstemmelse med den måde, de er beskrevet.

Målbeskrivelsernes udgangspunkt er, at kompetencerne epistemologisk anskues som knyttet til individet. Vores resultater indikerer, at flere roller flyder sammen og at beherskelse af mange kompetencer forudsætter, at de tilegnes og udøves som del af en social arbejdspraksis [5, 10]. Således synes en forståelse og oplevelse af praksis som socialt situeret i en vis udstrækning at kunne forklare, hvorfor rollerne kan være svære at implementere på den måde, som de oprindeligt var tænkt.

I pædagogisk og evalueringsmæssig sammenhæng er der nogle komplicerende forhold, der g ør sig gældende; udkrystalliseringen af lægens funktionsområder i kompetenceroller kræver en anden type vejledning end tidligere [12], fordi person og personlighed bliver del af evalueringen [2] frem for ren faglighed. Reformen cementerer et skifte i synet på lægerollen fra lægelig ekspert og autoritet til multikompetent menneske. Et sådan paradigmeskift kompliceres af, at der er en tendens til, at man generelt lærer fra sig på samme måde, som man selv er blevet oplært [13, 14] eller som Bourdieu [9] fremfører, at agenter inden for et felt har en tendens til at reproducere den viden, hvis værditilskrivning, feltets agenter er enige om. Når informanterne samtidig oplever en begrænset oplæring i at bruge evaluering som et pædagogisk redskab, der er integreret i et læringsforløb, samt manglende prioritering af tid og resurser, så får reformen ikke den tilsigtede gennemslagskraft. Evalueringen får kun en rituel eller legitimerende funktion.

Konklusion

Undersøgelsen viser en tydelig diskrepans mellem Speciallægekommissionens definition af det lægelige kompetencespænd og den i praksis oplevede udmøntning og forståelse af rollerne. Rollen som medicinsk ekspert tillægges generelt såvel i ord som i handling mere værdi end de øvrige roller. Observationerne viser, at de øvrige roller i vid udstrækning er indlejrede i denne rolle. Kompetencerne forudsætter tillige ofte en social situering, der ikke er taget højde for i målbeskrivelserne. Dette betyder, at indlæring af mange færdigheder ikke er velbeskrevne - de er alt for langt fra den måde, de opleves på. Endelig viser brugen af evaluering af kompetencemål som pædagogisk redskab sig mangelfuld som følge af begrænset oplæring og indregning af tid. Der er således såvel på formuleringsplan som på realiseringsplan plads til initiativer, der kan medvirke til at kvalificere speciallægens kompetencespænd. Yderligere forskning i særlige betingelser i de enkelte specialer og i specifikke uddannelsesmiljøer er nødvendig og vil kunne bidrage til en udfoldning af de her diskuterede problemstillinger.

Pernille Dehn, Institut for Curriculumforskning, Danmarks Pædagogiske Universitetsskole ved Aarhus Universitet, Tuborgvej 164, DK-2400 København NV. E-mail: pede@dpu.dk

Antaget: 26. december 2008

Interessekonflikter: Ingen