Implementeringsbarrierer - en organisationssociologisk nuancering

Kvalitetsudvikling har stået højt på den sundhedspolitiske dagsorden gennem de seneste 10-15 år, og mange forskellige initiativer er blevet sat i værk på lokalt, regionalt og nationalt niveau. Erfaringerne fra de forskellige projekter er blandede, men generelt set har det vist sig temmelig vanskeligt at realisere de store visioner i det omfang og med den hastighed, som mange havde håbet på. I den forbindelse er implementering af ny viden og teknologi blevet et varmt emne i sundhedsvæsenet, hvor vendinger som »modstand mod forandring« og »barrierer for implementering« hyppigt anvendes, når iagttagere skal forklare de problemer, som præger mange af forsøgene på at forandre den sundhedsfaglige praksis. Inden for sundhedstjenesteforskningen er der således gennemført en lang række studier med det formål at identificere og klassificere forskellige typer af barrierer for implementering. Denne type forskning er dog inden for de senere år blevet problematiseret af en række organisationssociologiske studier af forandringsprocesser i sundhedsvæsenet.

Barrierer som tema i sundhedstjenesteforskningen

Siden det i 1970'erne og 1980'erne blev dokumenteret, at der var store variationer i den lægelige praksis, og at mange behandlinger ikke var baseret på et solidt videnskabeligt grundlag, har en lang række initiativer haft til formål at standardisere den sundhedsfaglige praksis gennem produktion og udbredelse af videnskabelig viden om den bedste praksis på forskellige sygdomsområder. I 1980'erne og begyndelsen af 1990'erne var forventningen generelt, at denne viden (f.eks. i form af tidsskriftartikler) ville blive omsat til handling relativt hurtigt og uproblematisk [1]. Det blev dog efterhånden klart, at den blotte udbredelse af information havde begrænsede effekter på den sundhedsfaglige adfærd - også selv om man med introduktion af kliniske vejledninger forsøgte at præsentere den videnskabelige viden i en mere samlet, forståelig og tilgængelig form [2]. Dette førte til en øget interesse for implementering som et særligt forskningsområde [2, 3]. Forskere begyndte at eksperimentere med en række metoder, der skulle fungere som løftestænger for implementeringen af ny lægefaglig viden (eks. academic detailing, reminders, efteruddannelsesmøder, audit og feedback). Men skønt nogle metoder viste sig mere effektive end andre, kunne ingen garantere en høj grad af målopfyldelse [4]. Derfor begyndte man at interessere sig mere for årsagerne til, at det var så vanskeligt at forandre den sundhedsprofessionelle adfærd. Her blev fokus rettet mod at identificere og klassificere forskellige barrierer, som hæmmede implementeringsprocessen - f.eks. barrierer hos lægen (viden, færdigheder, holdninger etc.), hos patienterne (viden, holdninger, nonkomplians), eller i de sundhedsfaglige organisationer og netværk (kollegial uenighed, manglende ledelsesmæssig opbakning, begrænsede resurser etc.) [2, 5, 6]. Endvidere blev det anbefalet, at man på forhånd identificerede de eksisterende barrierer og skræddersyede implementeringsstrategierne med henblik på at adressere dem [2, 7]. Heller ikke sådanne barriereorienterede strategier har dog overbevisende demonstreret, at de formår at løse implementeringsproblemerne [8].

Den organisationssociologiske kritik af barriere-tilgangen til implementering

Den organisationssociologiske kritik af den barrierefokuserede tilgang til implementering kan opdeles i tre hovedpunkter:

For det første er denne type implementeringsstudier blevet kritiseret for at tage udgangspunkt i en antagelse om, at de innovationer, hvis implementering man søger at fremme, repræsenterer et entydigt fremskridt i forhold til eksisterende praksis og derfor bør udbredes hurtigst muligt af de sundhedsfaglige enheder [9]. En sådan pro-innovationsbias [10] kan have været medvirkende til, at man ofte har forklaret fejlslagne implementeringsforsøg alene med henvisning til faktorer, der er eksterne i forhold til den innovation, der søges implementeret [11]. Men dermed risikerer man at overse, at en ny kvalitetsudviklingsteknologi (hvad enten der er tale om et nyt registreringsmodul, en ny klinisk vejledning, et nyt koncept for tværfagligt samarbejde eller en ny måde at belønne kvalitet på) ofte rummer elementer, der kan være problematiske i forhold til de sundhedsfaglige organisationer, som teknologien skal integreres i - et forhold som man i stigende grad er blevet opmærksom på i kvalitetsudviklingskredse [12]. Således er de sundhedsfaglige organisationer (og deres omgivelser) præget af en række forskellige hensyn, logikker og perspektiver, som ofte er vanskelige at forene i forbindelse med udvikling og implementering af nye teknologier [13-15]. Derfor kan det i en del tilfælde være svært at vurdere, om implementering af en given kvalitetsudviklingsteknologi vil resultere i en entydig forbedring af den kliniske praksis [13].

For det andet kritiseres dele af implementeringsforskningen for at undervurdere forandringsprocessers kompleksitet og for at nære urealistiske ambitioner, hvad angår mulighederne for at kortlægge nogle generelle årsagsvirkningssammenhænge mellem bestemte typer af barrierer og implementeringsteknikker. Denne metodologiske skepsis begrundes især med henvisning til to forhold. For det første den store organisatoriske heterogenitet i sundhedsvæsenet (mht. organisationernes størrelse, ledelsesform, kultur, historie, økonomi, medarbejdersammensætning, patientgrundlag, omverdensrelationer etc.), der bringer et meget stort antal af potentielt betydningsfulde faktorer i spil, hvoraf flere i forvejen er meget vanskelige at operationalisere. For det andet de mange forskellige aktører i sundhedsvæsenet, som genererer en lang række reformtiltag og forandringsimpulser, som gør at både opgaver, vilkår og definitioner i de sundhedsfaglige organisationer altid er i bevægelse. I en sådan situation forekommer det ekstremt vanskeligt at isolere enkelte variable og opgøre, hvordan de præcist påvirker forskellige organisationers og individers adfærd [16, 17].

For det tredje har empiriske studier [18, 19] problematiseret forestillingen om relativt let identificerbare og objektivt givne barrierer, for hvilke der gives nogle tilhørende effektive implementeringsteknikker. På baggrund af en kvalitativ undersøgelse af, hvordan en ny type retningslinjer for håndtering af kroniske sygdomme blev modtaget af en række engelske almene praksis, konkluderer Checkland et al [19] således, at forandringsprocesserne i disse organisationer var meget mere komplekse og uforudsigelige, end det normalt fremgår af barrierefokuserede studier. Især var det bemærkelsesværdigt, at der kunne observeres visse modsigelser mellem de af lægerne fremførte barrierer og så den praksis, der udfoldede sig over tid. Nogle af de opfattede barrierer viste sig således at spille en overraskende lille rolle i det efterfølgende forløb, uden at der var nogen, der havde gjort noget specifikt for at adressere dem. I en af klinikkerne forsvandt argumente r vedrørende retningslinjernes overdrevne informationsmængde og manglende relevans for patientpopulationen, efter at en sygeplejerske på eget initiativ var begyndt at arbejde med retningslinjerne og havde udført en del af det arbejde, som lægerne ikke selv syntes, de havde tid til. Dette fænomen forklares i undersøgelsen med henvisning til den måde lægerne skaber mening på i en situation, der er præget af modstridende hensyn og stort arbejdspres. Når man i en sådan kontekst beder dem om at redegøre for deres adfærd, konstruerer de if. Checkland et al [19] et billede af sig selv som travle, samvittighedsfulde klinikere, der gør deres bedste for at prioritere de mange opgaver i en situation med begrænsede resurser. Dette var dog ikke blot retorik, idet aktørernes udsagn og adfærd også var knyttet til tidligere erfaringer og til spørgsmål, der var relateret til den professionelle identitet, som syntes at være afgørende for, hvordan nye tiltag fortolkes og oversættes til praksis (Hvad det vil sige at være læge? Hvad er rigtigt lægearbejde? Hvad er ledelse? Hvordan bør relationerne til andre faggrupper være?). Det interessante ved denne analyse understreges af en anden observation fra undersøgelsen: Selv om de forskellige praksis udadtil lignede hinanden en del, og selv om de barrierer, som blev artikuleret af informanterne, også lignede hinanden meget, så var der forskelle på de meningsskabende processer, der lå til grund for denne artikulation af barrierer. Dette indikerer, at ensartede barriereorienterede implementeringstiltag vil have forskellige virkninger på disse praksis, på trods af at barriererne (tilsyneladende) er ens.

Konklusioner

Eftersom den gængse opfattelse af implementeringsbarrierer risikerer at svække blikket for de specifikke forhold og dynamikker, som har afgørende indflydelse på udfaldet af implementeringsprocesserne, kan man spørge, om det overhovedet er meningsfuldt og hensigtsmæssigt at operere med forestillingen om »barrierer for implementering«. Det mener vi godt, det kan være - specielt hvis de kritiske pointer, der er præsenteret ovenfor, inddrages refleksivt i forhold til spørgsmålet om barrierer (og facilitatorer) for implementering. Det vil for det første sige, at man analytisk set holder sig for øje, at »succesfuld implementering« altid defineres i relation til nogle specifikke perspektiver og målsætninger, og at det i relation til en travl og kompleks sundhedsfaglig praksis kan være problematisk at betragte alle former for skepsis eller divergerende adfærd som et udtryk for barrierer, der skal overvindes. I stedet bør man først - som også anbefalet af Kjellberg [9] - undersøge, i hvilket omfang en ny kvalitetsudviklingsteknologi er meningsfuld og praktisk anvendelig for de sundhedsprofessionelle organisationer og individer, der skal arbejde med den. Derved kan der skabes et stærkere empirisk og normativt grundlag for at diskutere barrierer og implementeringsstrategier. For det andet skal man være opmærksom på, at tilsyneladende identiske barrierer ikke nødvendigvis skal håndteres ensartet i forskellige organisatoriske sammenhænge, og på at barrierers eksistens og betydning kan variere over tid. Ud over at artikulerede barrierer kan forsvinde i stilhed, så kan nye barrierer også opstå i løbet af implementeringsprocessen, hvilket bl.a. skyldes, at fordelingen af fordele og ulemper ved en ny teknologi ikke altid er til at gennemskue for de involverede ved teknologiens introduktion [20]. Dette er et eksempel på den foranderlighed og uvished, der gør implementeringsprojekter i sundhedsvæsenet vanskelige at planlægge og kontrollere i alle detaljer. I en sådan situation er aktørerne nogle gange nødt til at eksperimentere og improvisere, og derfor betragtes implementering måske bedst som en organisatorisk læreproces [17, 20]. Her kan mulighederne for at lære af uventede begivenheder eller improviserede løsninger forbedres via løbende iagttagelser og analyser af processen, der kan fungere som et supplement eller alternativ til de mere almindelige post hoc evalueringer [17]. Så selv om det ikke er muligt på forhånd at opstille en komplet oversigt over strategier og handlinger, der garanterer implementeringsprojekters succes, så vil organisationsstudier og procesevalueringer kunne generere viden om, hvilke mekanismer, der kan forventes at hæmme eller fremme implementeringsprocessen i de enkelte tilfælde - og hvilke der rent faktisk gør det, efterhånden som implementeringsprocessen udfolder sig [17].

Marius Brostrøm Kousgaard, Forskningsenheden for Almen Medicin, Institut for Folkesundhedsvidenskab,Københavns Universitet, DK-1014 København K. E-mail: mbk@gpract.ku.dk

Antaget: 17. marts 2009

Interessekonflikter: Ingen

1. Greenhalgh T, Robert G, Macfarlane F et al. Storylines of research in diffusion of innovation: a meta-narrative approach to systematic review. Soc Sci Med 2005;61:417-30.
2. Lomas J. Retailing Research: increasing the role of evidence in clinical services for childbirth. Milbank Quarterly 1993;71:439-75.
3. Grol R. Implementing guidelines in general practice care. Qual Health Care 1992;1:184-91.
4. Oxman AD, Thomson MA, Davis DA et al. No magic bullets: a systematic review of 102 trials of interventions to improve professional practice. CMAJ 1995;153:1423-31.
5. Cabana MD, Rand CS, Powe NR et al. Why don't physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA 1999;282:1458-65.
6. Thorsen T, Mäkelä M eds. Changing Professional Practice. København: DSI Institut for Sundhedsvæsen, 1999.
7. Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM et al. Closing the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings. BMJ 1998;317:465-8.
8. Cheater F, Baker R, Gillies C et al. Tailored interventions to overcome identified barriers to change: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD005470.
9. Kjellberg PK. Klinisk praksisvariation og kliniske retningslinjer i sociologisk nyinstitutionelt perspektiv. København: DSI Institut for Sundhedsvæsen, 2006.
10. Rogers EM. Diffusion of innovations. 5 ed. New York: Free Press, 2003.
11. Nielsen HL. Linking Healthcare - an inquiry into the changing performances of web-based technology for asthma monitoring. København: Copenhagen Business School, 2005.
12. Grol R. Improvin g the quality of medical care: building bridges among professional pride, payer profit, and patient satisfaction. JAMA 2001;286:2578-85.
13. Vikkelsø S, Vinge S eds. Hverdagens arbejde og organisering i sundhedsvæsenet. København: Handelshøjskolens forlag, 2004.
14. Dopson S, FitzGerald L, Ferlie E et al. No magic targets! Changing clinical practice to become more evidence based. Health Care Man Rev 2002;27:35.
15. Kousgaard MB. Tid til kvalitetsmåling? - studier af indrulleringsprocesser i forbindelse med introduktionen af kliniske kvalitetsdatabaser i speciallægepraksissektoren. København: Copenhagen Business School, 2008.
16. Berg M. Patient care information systems and health care work: a sociotechnical approach. Int J Med Inform 1999;55:87-101.
17. Berg M. Implementing information systems in health care organizations: myths and challenges. Int J Med Inform 2001;64:143-56.
18. Crawford P, Brown B, Anthony P et al. Reluctant empiricists: community mental health nurses and the art of evidence-based praxis. Health & Soc Care Comm 2002;10:287-98.
19. Checkland K, Harrison S, Marshall M. Is the metaphor of »barriers to change« useful in understanding implementation? J Health Serv Res Policy 2007;12:95-100.
20. Denis JL, Hébert Y, Langley A et al. Explaining diffusion patterns for complex health care innovations. Health Care Man Rev 2002;27:60.