To importerede tilfælde af »West Nile fever« i Danmark

I lyset af den aktuelle amerikanske epidemi, og fordi der ikke tidligere er rapporteret om tilfælde af West Nile fever (WNF) i Danmark, beskrives to importerede tilfælde fra hhv. Israel og Canada. Det første manifesterede sig som en mild influenzalignende sygdom, det andet som en svær infektion af centralnervesystemet (CNS). Ud over at repræsentere et sjældent tilfælde af West Nile-encefalit udgør sidstnævnte et af de først rapporterede tilfælde af human infektion med canadisk oprindelse.

Sygehistorier

I. En tidligere rask 46-årig mand var hjemvendt fra 14 dages ferie i Israel. Tre dage efter hjemkomsten fik han symptomer i form af feber, hovedpine, kvalme og ikkekløende universelt småprikket udslæt. Patienten blev indlagt tre døgn senere, da behandling med erythromycin var uden effekt, og der forelå oplysninger om, at der på ferieopholdsstedet lokalt blev indlagt 25 patienter med WNF, hvoraf fire døde. Den objektive undersøgelse viste normale forhold, fraset en temperaturstigning til 39 °C. Det angivne udslæt kunne ikke genfindes ved indlæggelsen.

Paraklinisk fandtes der marginal neutrofil leukocytose (9,1 × 106 /ml) og let påvirkede leverparametre (bilirubin: 26 mM, ALAT: 52 U/l og faktor II, VII, X: 0,59). Denguevirusantistoftitermåling var negativ.

I alt var patienten indlagt i fire døgn uden medicinsk behandling. Han var fortsat velbefindende og behandlingen blev afsluttet ved en ambulant kontrol tre uger senere, hvor IgM-titer for WNF var positiv.

II. En 73-årig dansk-canadisk mand, bosat i Toronto, var tidligere i det væsentlige rask fraset en radikal operation af coloncancer 13 år tidligere. En uge efter ankomst til Danmark fik han symptomer i form af feber, opkast og diaré. Patienten blev indlagt efter to døgn, hvor han var alment medtaget med kulderystelser, konfusion, venstresidig krepitation ved lungestetoskopi og feber 39,7 °C. Ved gennemgang få timer senere var han endvidere konfus. Paraklinisk fandtes der let nedsat kalium (3,2 mM), calcium (1,1 mM) og trombocyttal (123 × 106 /ml ). En A-punktur viste let forhøjet pH (7,48). Et røntgen af thorax var uden samlede infiltrater. En urinstiks viste 1+ for blod og 1+ for protein. Dyrkninger (blod, urin, ekspektorat og spinalvæske) var alle uden vækst. Spinalvæsken viste lymfocytær pleocytose (56 × 106 /ml) og forhøjet protein (0,87 g/l).

Patienten blev initialt behandlet et døgn med ciprofloxacin og erythromycin på mistanke om hhv. infektiøs gastroenterit og atypisk pneumoni, dette blev afkræftet ved negative faecesundersøgelser og dyrknings- og polymerase chain reaction (PCR)-svar for atypisk pneumoni. Efter et døgn blev der udført lumbalpunktur og opstartet acyclovirbehandling på mistanke om herpesencefalit, dette blev afkræftet ved eeg og PCR på spinalvæske. Test for enterovirus, tick-borne- encefalit og kryptokokkose i spinalvæske var negative. En CT af cerebrum viste normale forhold. En relumbalpunktur viste faldende leukocyttal (29 × 106 /ml) og fortsat forhøjet protein (1,03 g/l).

I alt var patienten indlagt i 20 døgn og havde langsom spontan remission. På udskrivelsesdagen fremkom positiv IgM-titer mod WNF og negativ PCR for virus-RNA. Han blev udskrevet i bedring til opfølgning i hjemlandet.

Diskussion

West Nile-virus, en myggebåren flavivirus, blev opdaget i 1937 (1). WNF blev i 1950'erne beskrevet i Israel (2) som en mild influenzalignende sygdom undertiden ledsaget af udslæt. Encefalit var sjælden og mortaliteten var nær nul. Imidlertid har man set en højere forekomst af encefalit og muskelsvækkelse samt mortalitetsrater på 4-13% i de senere års udbrud (2-4).

I 1999 fandt man det første tilfælde af WNF på det nordamerikanske kontinent (5). Virus har siden spredt sig i store dele af USA (Fig. 1 ), og der er netop blevet rapporteret om de første canadiske tilfælde. Årets epidemi udgør det største registrerede udbrud til dato, der med et skønnet antal smittede på over 100.000 foreløbig har kostet omkring 275 mennesker livet. Udviklingen opdateres dagligt på det amerikanske Center for Disease Controls hjemmeside (www. CDC.gov).

Inkubationstiden er 2-14 døgn. Sygdomspektret omfatter subkliniske tilfælde (80%), mild infektion (20%) og meningoencefalit (< 1%). Symptomer ved mild infektion er feber (~ 90%), hovedpine, øjensmerter, gastrointestinale gener (~ 50%) og ukarakteristisk udslæt (~ 20%). Høj alder er den væsentligste risikofaktor for CNS-affektion, som ofte ledsages af udtalt muskelsvækkelse (~ 50%), sjældnere af nakke-ryg-stivhed og muskelsmerter (~ 20%). I blodet kan ses leukocytose, i spinalvæsken lymfocytær pleocytose og forhøjet protein. CT af cerebrum viser oftest normale forhold, MR-scanning viser dog abnorme forhold hos en tredjedel (leptomeningeal opladning ± periventrikulær opladning) (6).

Påvisning af specifikke IgM-antistoffer i blod eller spinalvæske efter 5-7 døgn er diagnostisk. Prøver sendes via Statens Serum Institut til Bernhard Nocht Institut für Tropemedizin i Hamburg. PCR-påvisning af virus-RNA er også diagnostisk, men sensitiviteten er lav. Der findes ingen vaccine eller behandling for WNF, kun profylaktiske tiltag til begrænsning af smitte.

Sammenfattende bør WNF overvejes hos patienter, der har encefalit og er hjemvendt fra endemiske områder, særlig hvis der er ledsagende muskelsvækkelse.

Troels Bygum Knudsen, Infektionsmedicinsk Afdeling 112, H:S Hvidovre Hospital, Kettegård Allé 30, DK-2650 Hvidovre.
E-mail: linda.troels@get2net.dk

Antaget den 13. marts 2003.

H:S Hvidovre Hospital, Infektionsmedicinsk Afdeling 112.

1. Smithburn KC, Hughes TP, Burke AW et al. A neurotropic virus isolated from the blood of a native of Uganda. Am J Trop Med 1940;20:471-92.
2. Murgue B, Murri S, Triki H et al. West Nile in the Mediterranean basin: 1950-2000. Ann N Y Acad Sci 2001;951:117-26.
3. Platonov AE, Shipulin GA, Shipulina OY et al. Outbreak of West Nile virus infection, Volgograd Region, Russia, 1999. Emerg Infect Dis 2001;7:128-32.
4. Tsai TF, Popovici F, Cernescu C et al. West Nile encephalitis epidemic in southeastern Romania. Lancet 1998;352:767-71.
5. Asnis DS, Conetta R, Teixeira AA et al. The West Nile virus outbreak of 1999 in New York: the flushing hospital experience. Clin Infect Dis 2000; 30:413-8.
6. Nash D, Mostashari F, Fine A et al. The outbreak of West Nile virus infection in the New York City area in 1999. N Engl Med 2001;344:1807-14.