Indikation for adrenalinautoinjektor efter anafylaksi

Anafylaksi er en akut og hurtigt indsættende systemisk overfølsomhedsreaktion, der kan være dødelig [1, 2]. Den akutte behandling af anafylaktiske reaktioner på skadestuer, i akutmodtagelser og andre steder i sundhedsvæsenet i Danmark er for nylig blevet beskrevet [3]. Mange patienter med en veloverstået anafylaktisk reaktion vil imidlertid være i risiko for at få en fornyet anafylaktisk reaktion efter udskrivelsen fra skadestuen/akutmodtageafdelingen, til den udløsende årsag er fuldt afklaret. Det vil sædvanligvis kræve undersøgelse og behandling i specialistregi. Der har været tradition for at udstyre patienter, der har haft anafylaksi, med adrenalinautoinjektor til selvbehandling. Der findes ikke klare retningslinjer for, hvilke patienter der har behov for en adrenalinautoinjektor, og hvem der skal udskrive og oplære patienten i brugen. Adrenalin kan brugt i den rette situation redde liv [4]. Omvendt vil ordination til patienter med ikkelivstruende reaktioner kunne medføre unødvendig bekymring og nedsat livskvalitet [5]. Det er således en alvorlig sag at udstyre en patient med en adrenalinautoinjektor, og der er altid en balancegang mellem risikoen for fornyet anafylaksi og risikoen for overdreven sygdomsstigmatisering med påvirket livskvalitet og indskrænkninger i livsudfoldelse til følge.

Hverken anafylaksibehandling eller forslag til, hvilke patienter der efter en episode med anafylaksi skal have udskrevet adrenalinautoinjektor, er evidensbaseret. Nærværende artikel er ment som et oplæg og inspiration til udarbejdelsen af retningslinjer for den udskrivelse af adrenalin, som skal ske på skadestuer/akutafdelinger eller hos praktiserende læger, før man foretager vurdering i specialistregi.

HVILKE PATIENTER SKAL UDSTYRES MED ADRENALINAUTOINJEKTOR?

Nedenstående retningslinjer bør afhængig af udløsende årsag anvendes [6] (Tabel 1 ).

Insektgiftallergi

Patienter med allergi over for insekter (bier og hvepse) vil fortsat være i risiko for at få et nyt stik (og dermed fornyet anafylaksi) i insektsæsonen. Den forebyggende langtidsbehandling er allergenspecifik immunterapi (allergivaccination) med insektgift [7]. Indtil denne behandling er iværksat, og patienten har nået vedligeholdelsesdosis, skal vedkommende medbringe adrenalin i insektsæsonen.

Fødevareallergi

Man har ofte mistanke om fødevareallergi, hvis der ikke er en anden åbenlys forklaring på anafylaksien. Hvis den udløsende årsag ikke er sikker ud fra en tidsmæssig sammenhæng mellem indtag og symptomer, tidligere indtag etc., og patienten dermed har en risiko for accidentielt at indtage samme fødevare, skal vedkommende udstyres med adrenalin. Det gælder også, hvis den udløsende faktor med sikkerhed er identificeret, og den udløsende dosis er lille, dvs. ikke umiddelbart identificerbar i en fødevare, eller hvis symptomerne opstod alene ved indånding eller berøring af fødevarer.

Lægemidler, blodprodukter, latex og medicinsk udstyr

Allergi, der er udløst af lægemidler, blodprodukter m.m., kan, hvis den udløsende årsag er kendt, normalt undgås, og der vil sjældent være behov for at udstyre patienten med adrenalin. Patienten skal informeres grundigt (skriftligt) om de produkter, der skal undgås. Ved lægemidler kan der også være behov for forsigtighed med krydsreagerende præparater, indtil patienten har gennemgået en allergologisk undersøgelse inkl. provokation, hvis det er indiceret.

Fysisk udløst anafylaksi

I de tilfælde, hvor fysiske faktorer med overvejende sandsynlighed spiller en rolle som ved anstrengelsesudløst anafylaksi eller kuldeudløst anafylaksi, må disse faktorer undgås, indtil patienten er yderligere undersøgt. Adrenalin er kun indiceret ved anafylaksi efter fysisk aktivitet uden høj intensitet og ved usikkerhed om en sammenhæng med fysiske faktorer.

Ukendt årsag

Hvis en udløsende årsag ikke med rimelig sikkerhed kan afklares, består risikoen for fornyet anafylaksi, og patienten skal derfor udstyres med adrenalin.

HVILKEN SVÆRHEDSGRAD AF ANAFYLAKSI BERETTIGER TIL EN ADRENALINAUTOINJEKTOR?

Anafylaksi har mange manifestationer og forløb [7]. Generelt gælder det, at hurtigt indsættende og/eller hastigt progredierende symptomer inkl. kardiovaskulære symptomer ofte vil være alvorlige og nødvendiggøre behandling med adrenalin. Ved langsomt (over timer) udviklende, primært kutane manifestationer (urticaria) er det sjældent nødvendigt med adrenalin. Død som følge af anafylaksi skyldes asfyksi, der er udløst enten af blodtryksfald eller af hæmmet oxygenering (larynxødem eller svær bronkospasme).

Som hovedregel skal de patienter, der som led i behandlingen af den anafylaktiske reaktion har fået adrenalin, også have ordineret adrenalin ved udskrivelsen. Der findes dog stadig patienter, som ikke får/har fået den rette behandling med adrenalin på trods af en svær, systemisk allergisk reaktion.

Symptomer, som indicerer behandling med adrenalin, er kardiovaskulære symptomer med blodtryksfald, som kan progrediere til cirkulatorisk kollaps og hjertestop. Fra respirationsvejene er det symptomer på begyndende luftvejsobstruktion fra hæshed og hoste til stridorøs vejrtrækning og astma, der kulminerer i cyanose og respirationsstop (Tabel 2 ).

De symptomer, som almindeligvis ikke indicerer brug af adrenalin, er de rent kutane (urticaria og eksternt angioødem), gastrointestinale (mavesmerter, opkast, diare og inkontinens) og cerebrale symptomer (angst og konfusion). Det er dog vigtigt ikke at overse disse symptomer, da de kan være prodromer for en mere alvorlig reaktion. Specielt hos børn kan uro være et forvarsel. Det perifere blodtryk forsvinder sent i anafylaksiforløbet på et tidspunkt, hvor det kan være vanskeligt at standse processen.

ADRENALINDOSIS

Adrenalinautoinjektor findes i to standarddoser: 0,15 mg til børn (op til 20 kg) samt 0,3 mg til børn over 20 kg og voksne [7]. Til patienter med behov for gentagne doser adrenalin i forbindelse med anafylaksi, bør der udskrives mindst to adrenalinautoinjektorer.

INFORMATION OG OPLÆRING

Anvendelse af adrenalin er vanskelig i en akut situation, da det primært er lægfolk, som skal administrere den. Derfor er en autoinjektor at foretrække frem for en adrenalinampul, kanyle eller injektionssprøjte. For børn med anafylaksi er det vigtigt, at forældrene oplæres grundigt i brugen (gerne ved anvendelse af en træningspen).

En skriftlig vejledning i anvendelsen af adrenalinautoinjektor også med information om, hvilke situationer denne skal bruges i, kan være nyttig. Patien-ten/forældrene opfordres til at informere familie, venner, arbejdsplads og institution/skole om tilstanden og behandlingen [8].

SUPPLERENDE BEHANDLING

Adrenalin er den livreddende behandling ved anafylaksi. Ved en akut reaktion vil antihistamin og kortikosteroid hjælpe på hudsymptomer og rinitis samt forebygge senreaktioner. Som supplement til adrenalin kan patienten derfor også udstyres med tabletter, som skal tages straks ved en begyndende reaktion; det kan f.eks. være cetirizin 20 mg til voksne eller 10 mg til børn < 12 år og prednisolon 25-50 mg til voksne eller 1-2 mg/kg til børn [3]. Det er dog vigtigt, at patienterne utvetydigt forstår, at den livreddende behandling er adrenalin.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Hans-Jørgen Malling, Allergiklinikken 816, Gentofte Hospital, Niels Andersens Vej 65, 2900 Hellerup. E-mail: HMAL0009@geh.regionh.dk

ANTAGET: 8. marts 2012

FØRST PÅ NETTET: 16. april 2012

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk