Indikation for incisionalhernieoperation

Blandt kirurger er der generelt enighed om, at patienter med et standardincisionalhernie bør tilbydes operation. Men hviler beslutningen på empiri eller videnskabelig evidens?

I dette nummer af Ugeskrift for Læger gennemgår Reistrup et al evidensen for watchful waiting (WW) hos patienter med ventral- og inguinalhernier [1]. Der argumenteres for at tilbyde operation til de fleste patienter, da mange, som i første omgang ikke får operationstilbud, alligevel senere vil blive operereret. Forfatterne til statusartiklen rejser flere spørgsmål, end de giver svar på.

Elektiv ingvinal herniotomi hos mænd kan reserveres til patienter med et symptomatisk ingvinalhernie, mens WW kan tilbydes til mænd, der ikke har symptomer og kun minimal risiko for behov for akut operation. Omvendt bør alle kvinder tilskyndes til operation pga. den øgede risiko for akut operation [2]. Derimod er evidensen for umbilikal herniotomi hos patienter med ingen eller få symptomer svag. Retrospektive studier og nationale opgørelser har overraskende vist en 5% risiko for moderate eller svære kroniske smerter, uafhængigt af brug af mesh-forstærkning [3].

Problemstillingen om indikation for incisionel herniotomi er anderledes kompleks. Incisionel herniotomi er højvolumenkirurgi. I Danmark og USA opereres der henholdsvis ca. 2.500 og 250.000 patienter, og langt de fleste er uden væsentlig komorbiditet. Til gengæld lader objektivt vurderet postoperativt outcome efter incisionel herniotomi meget tilbage at ønske. Der er 10% risiko for genindlæggelse, 10% risiko for morbiditet (alvorlige komplikationer 4%), en mortalitet på 0,5% og en langtidsrisiko for recidiv på 10-20%, uafhængigt af operationsmetode (i.e. laparoskopisk eller åben herniotomi) [4]. Disse objektive negative outcomes skal opvejes af den potentielle gevinst på de subjektive patientrelaterede outcome-mål (PROMs) med bedring af f.eks. livkvalitet, smerter, tyngdefornemmelse, ubehag, kosmetiske gener etc. På trods af den meget hyppigt udførte operation er evidensen for gode langtidsresultater af PROMs baseret på kun ni prospektive/restrospektive og stærkt heterogene mindre studier. Kun to af disse var kontrollerede, ikkerandomiserede studier [5]. Forfatterne fandt, at PROMs efter incisionel herniotomi var signifikant forbedret efter seks måneder. De øvrige tremånedersopfølgningsstudier viste delvist positive resultater til fordel for operation. Således er incisionel herniotomi oftest er en god behandling [1], men den videnskabelige evidens for, hvem der vil have gavn af operation, synes fortsat at være svag.

På den anden side viser to retrospektive heterogene studier (behæftet med svær selektionsbias), at 20-30% af de patienter, der blev allokeret til WW, med tiden

alligevel blev opereret. Årsagerne til overkrydsningen er ukendt. En række mindre og heterogene studier

med stærkt varierende kvalitet har sandsynliggjort, at PROMs ved WW med tiden hverken forbedres eller forværres, og det er ikke undersøgt, om et hernies størrelse med tiden øges. Reistrup et al [1] argumenterer hovedsageligt for operation frem for WW på grund af den høje overkrydsning ved et WW-regime og i mindre grad ud fra den trods alt mulige positive effekt på PROMs af operation.

Samlende synes indikationen for incisionel herniotomi fortsat at være baseret på personlige kirurgiske præferencer snarere end kirurgisk evidens. Det er sandsynligt, at operation for et »standard«-incisionalhernie mindsker præoperative gener, men det er fremdeles uafklaret, hvilke patienter der vil have gevinst af en operation. En evidensbaseret kirurgisk stillingtagen vil forhåbentlig øges af et nyligt initieret internationalt multicenterstudie i regi af Dansk Herniedatabase. Patienter med let til moderate gener vil blive randomiseret til hhv. incisionel herniotomi eller WW. Det primære outcome vil være langtidsresultater af PROMs. Der savnes studier med patienter i WW-regi med og uden intervention (f.eks. effekt af abdominal-binder, fysisk træning etc.) og årsag til overkrydsning. Endelig må langtidsresultaterne om kroniske smerter efter umbilikal herniotomi yderligere kortlægges.

Korrespondance: Thue Bisgaard, Gastroenheden, Kirurgisk Sektion, Hvidovre Hospital. E-mail: thue.bisgaard@gmail.com

Interessekonflikter: Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med lederen på Ugeskriftet.dk

Læs statusartiklen
Watchful waiting ved ventral- og ingvinalhernier

Hugin Reistrup, Dennis Bregner Zetner, Kristoffer Andresen et al