Individuel information til lænderygpatienter

Samfundets udgifter til rygbehandling er enorme. I almindelighed er effekten af traditionelle behandlinger ret beskeden [1], og specielt synes behandlinger ikke at afkorte perioder med rygsmerter [2]. Selv om visse traditionelle behandlinger kan reducere ubehaget noget, bør der fokuseres på, at patienterne skal håndtere smerterne så fornuftigt som muligt. Videre bør man naturligvis vælge de billigste og mest risikofrie behandlinger, hvis forskellige behandlinger ellers er lige effektive. Af alle disse grunde kan patientuddannelse (PE) have et stort potentiale. Men hvor meget hjælper det egentlig?

Formaliseret uddannelse af rygpatienter startede med den svenske rygskole i 1969, hvor der blev påvist en signifikant effekt [3]. Varianter af denne rygskole blev brugt adskillige steder i Danmark gennem 1970'erne og 1980'erne. I 1990'erne blomstrede functional restoration op [4], hvor patientundervisning gik side om side med intensiv fysisk og arbejdsergonomisk træning. Midt i 1990'erne vakte det opsigt, at en bestemt type patientuddannelse kunne få betydeligt flere sygemeldte patienter tilbage i arbejde end de gængse, overvejende fysikalske behandlinger [5, 6]. Dette på trods af et langt mindre tidsforbrug end ved fysikalsk behandling.

Det er klart, at undervisningens budskaber har varieret gennem årene, og alene af den grund er der til spørgsmålet om effekten af rygundervisning en »sammenligne æbler og bananer-komponent« i bedømmelsen af PE. I 1970'erne var kodeordet »aflastning«, fordi trykmålinger i ryggens disci havde vist, at mange bevægelser fremkaldte en trykstigning i kernen af discus, hvilket man antog var årsagen til sprækkedannelser i discus' ydre lag. I 1980'erne ændredes kodeordet til »motion«, bl.a. fordi det nu blev vist, at discus kun ernæres ved bevægelse. Gennem 1990'erne byggede behandlingen mere og mere på, at ryggen fungerer bedst, hvis man opfatter den som stærk og træner den intensivt. Endvidere var det blevet vist, at man i almindelighed får færrest gener, hvis man går på arbejde trods smerteepisoder. Dette byggede bl.a. på erkendelsen af, at det kun i beskeden grad er fysiske belastninger, der får disci til at degenerere, og i langt højere grad genetiske forhold. I dette årti fokuseres der specielt meget på den neuromotoriske koordination bl.a. påvisningen af, at hvis man tror, at en bevægelse gør ondt, så spænder man alene af den grund med flere smerter til følge.

Ud over disse store variationer i patientundervisningens indhold lægges der også i varierende grad vægt på begreberne:

• behavioural, der hentyder til den måde, hvorpå patienterne agerer i forhold til det at have smerte.

• fear avoidance, som betegner den »passen på« mange bevægelser, der udvises, hvis personen er bange for, at det gør ondt.

• kognitiv, der refererer til den forståelsesramme, der tilstræbes i behandlingen - og som specielt har varieret med den skiftende opfattelse af det videnskabeligt baserede biologiske billede gennem de seneste årtier, som nævnt ovenfor.

• bio-psykosociale aspekter, der mest håndteres i patientundervisningen ved at afklare psykologiske mekanismer - både de neurotiske og de jordbundne begreber: »Du har ondt i ryggen. Vil du få det bedste ud af dit liv alligevel? - eller vil du lade det ødelægge dit liv?«

Så det drejer sig i sandhed om betydeligt uhomogene undervisningsprogrammer! Det er således kærkomment med en uddybende analyse af uddannelsesmæssige tiltag.

Cochraneanalysen og dens resultater

Der blev inkluderet randomiserede, kontrollerede undersøgelser (RCT) vedrørende uspecifikke rygsmerter, der var akutte eller længerevarende. Patientuddannelse defineredes her som primært individuel patientundervisning, evt. med ledsagende gruppeundervisning/foldere/video eller informations-CD. Det var undersøgelser, hvor den primære intervention var undervisning i, hvordan man skal håndtere sine rygsmerter - ikke undervisning i forskellige øvelser, hvis noget sådant stod alene. En kombination af uddannelse og et væsentligt element af fysisk træning ekskluderedes. Som outcome blev inddraget smerteintensitet, rygsmerterelaterede funktionsskalaer, global assessment og lignende. Søgestrategien, princippet om to personers uafhængige reviews, bedømmelsen af undersøgelsernes kvalitet osv., foregik efter de sædvanlige Cochraneprincipper, og skal ikke uddybes her.

De resultater, man fandt frem til, fremgår af abstraktet.

Cochraneanalysens styrker og svagheder

Generelt er kvaliteten høj, som det oftest er tilfældet i Cochrane-reviews. Det er et plus, at der er set på, om interventionen er givet i skriftlig form, individuelt eller på hold, og man fandt, at PE bør omfatte mindst 1-2 seancer, der foregår som individuel information.

Det er egentlig lidt ærgerligt, at man har udeladt uddannelse i den traditionelle rygskoles ergonomiske aspekter, hvilket stadig er den mest udbredte patientundervisning. Det skyldes, at man har valgt at ekskludere ren gruppeundervisning i denne gennemgang, og det er den mest brugte måde at formidle ergonomisk vejledning på.

Man kan dog ikke være enig i konklusionen, at forskellige typer af patientuddannelse virker ens. Ser man på resultaterne af forskellige programmer, er forskellene i påvirkningen af daglig funktion - herunder tilbagevenden til arbejdet - næppe blot tilfældig variation hen over de forskellige studier. Specielt fremtræder Indahls behandlingsmodel som mere effektiv mht. at muliggøre patienternes tilbagevenden til arbejde [6]. Den adskiller sig fra de fleste andre ved, at der fokuseres mere på reasons to stay active, hvorimod de øvrige holder sig til advice to stay active. Der bruges et par timer på at forstå, at hvis man kan opnå tillid til, at ryggen kan tåle alle (realistiske) dagligdagsbelastninger, vil man ikke fokusere så meget på at passe på, og derved undgår man at skabe spændinger, der forøger smerten (Figur 1 ). Denne model blev ganske vist testet i begyndelsen af 1990'erne og sammenlignet med dagens rygbehandling, som på det tidspunkt var præget af pas på-budskaberne. Men også en senere publiceret undersøgelse i andet regi end Indahl selv viser, at denne metode synes at være perspektivrig [5].

Det er hensigtsmæssigt, at der skelnes mellem akutte, subakutte og kroniske patienter. Man kan imidlertid heller ikke være enig i konklusionen, at effektiviteten er mere uklar for kroniske patienter end for (sub)akutte. Baggrunden for denne delkonklusion i rapporten synes at være, at man har betragtet patienterne i de nævnte studier af Indahl og Hagen som subakutte, fordi der tolkes, at symptomerne har varet to måneder. Imidlertid var inklusionskriteriet i disse studier, at patienterne havde været sygemeldte i to måneder. De fleste patienter i disse studier havde da også haft rygsmerter i mere end tre måneder og skulle derfor efter definitionen på kroniske rygpatienter rubriceres i denne gruppe.

Kliniske og videnskabelige perspektiver

Det bemærkes, at hos (sub)akutte patienter er den påviste effekt baseret på minimum 2,5 timers individuel, mundtlig kognitiv intervention. Man skal derfor passe på med at tro, at man kan overføre effekten fra nogle timers indsats til en forkortet udgave med 1-2 kortere konsultationer. Selvfølgelig skal der informeres så fornuftigt som muligt også ved korte konsultationer, men skal patienten have så god en forståelse, at det virkelig influerer på rygsymptomerne, skal der formentlig bruges mere tid. Ved organisering af rygbehandling bør man derfor stile mod en slags rygskoler, hvor patienter med mere end almindeligt generende smerter kan komme til et par timers - i hvert fald delvis individuelt - kursus.

Skriftlig information alene kunne heller ikke - ved den samlede bedømmelse af litteraturen - påvises at hjælpe bedre end ingen behandling, men det blev fremhævet, at undervisningsmateriale meget vel kan supplere de individuelle seancer.

Det mest markante perspektiv er, at en vis omlægning af dagens behandlingsmetoder bør overvejes: PE virker i almindelighed lige så godt som traditionelle behandlinger, det er billigere, indebærer færre behandlerkontakter, mindre fravær fra arbejde, og det giver ikke fysiske bivirkninger.

Det kan diskuteres, om PE og traditionelle behandlinger skal supplere hinanden. I mange situationer vil det sikkert være fornuftigt. Det kan være problematisk, at patienterne indlærer, at de skal fokusere så lidt på smerten som muligt, samtidigt med at der skal bruges opmærksomhed på at gå til behandling f.eks. 1-2 gange/uge, hvilket kan have den modsatrettede virkning. Foreløbig tyder et arbejde på, at der ikke er nogen additiv effekt [7], mens noget sådant sås i beskeden grad i et andet [8].

Trods nok så mange Cochraneanalyser skal det aldrig glemmes, at et af dagens vigtigste forskningsemner er at finde undergrupper, der responderer godt på én behandling, men dårligt på en anden og vice versa. To eksempler: Det rene, akutte, lokaliserede lændehold uden andre symptomer har jf. en undersøgelse klart bedre effekt af manipulation end af træning, og her vil patientuddannelse kun have en lille plads [9]. Til gengæld er det netop sandsynliggjort, at længerevarende rygsmerter hos fear-avoiders responderer bedre på passende PE end dagens formentligt bedste individualiserede træning.

Forfatterne konkluderer, at der fortsat bør forskes i, hvilken type information der bør gives, og hvilke behandlere der bør give den.

Det har længe været klart, at patientuddannelse/kognitive tiltag bør have mere fokus. Dette er bl.a. fremhævet i European Guidelines fra 2004 [1]. Det er også blevet tiltagende tydeligt, at opprioritering af kognitive indsatser kan ske på bekostning af en del af dagens traditionelle fysikalske behandlingsrutiner, hvis effekt generelt er beskeden. Men præcis hvor der skal skiftes strategi og i hvor stort omfang, kræver fortsatte undersøgelser. Denne Cochranerapport må kunne bidrage til en seriøs omlægning af dagens behandlingstiltag.

Korrespondance: Tom Bendix, Institut for Idræt og Biomekanik, Syddansk Universitet, DK-5250 Odense M.

E-mail: tbendix@health.sdu.dk

Antaget: 1. oktober 2008

Interessekonflikter: Ingen