Indre øre-lidelse er den hyppigste årsag til svimmelhed

Op mod 10% af henvendelserne i almen praksis drejer sig om svimmelhed [1]. Halvdelen forårsages af en indre øre-lidelse [2]. Svimmelhed udgør et ikkeerkendt socioøkonomisk problem. I de seneste år har der været en betydelig udvikling inden for den vestibulære undersøgelsesteknik. Det betyder, at henvisning til veludstyrede svimmelhedscentre medfører en væsentlig forbedring af både diagnostik og behandling [3]. Konsekvensen af udviklingen er, at diagnostik og behandling af patienter med svimmelhed er blevet et ekspertområde. Vestibulogi er anført under otorhinolaryngologi i Sundhedsstyrelsens specialevejledning. De få centre i Danmark, hvor man råder over udstyr til moderne vestibulær diagnostik, er da også næsten alle otologiske (faktaboks).

De vestibulære sanseorganer i det indre øre består af de tre buegange og to otolitorganer. Sanseorganerne registrerer hovedets egenbevægelser og tyngdekraftens retning i forhold til hovedstillingen. Dette boligfællesskab med høresansen i det indre øre var udgangspunktet for Menières tese i 1861, hvor han påviste, at tilstande, der afficerer både hørefunktion og balancefunktion, er indre øre-sygdomme [4].

Buegangene er den afferente del af det servosystem, der styrer de øjenbevægelser, som kompenserer for hovedbevægelser og derved vedligeholder blikretningen, selv om vi bevæger hovedet – den vestibulookulære refleks (VOR). Man gør brug af VOR ved de fleste klassiske vestibulære undersøgelsesmetoder. Spontan- og positionsnystagmus og abnorme svar på den kaloriske prøve er klassiske eksempler på en dysfunktionel VOR.

Otolitorganerne sacculus og utriculus registrerer tyngdekraftens retning. Informationer fra disse organer er afgørende for de statiske og dynamiske reguleringer af tonus i den muskulatur, der modvirker effekten af tyngdekraften på vores stillinger og bevægelser. Otolitinformationerne er udgangspunktet for den fysiske balance og gør det muligt for os at orientere og bevæge os i jordens tyngdekraftfelt. Den klassiske testning af de posturale reflekser er Rombergs prøve og blindgangstestning.

De seneste to årtier har betydet en revolution i den balancefysiologiske undersøgelsesteknik, således at vi nu kan undersøge funktionen af de enkelte buegange og de enkelte otolitorganer i hvert øre for sig [5]. Det har medført et væsentligt skred i konceptet for de balancefysiologiske undersøgelsesmetoder, der fra at være relativt simple kliniske test nu er blevet undersøgelser, der kræver laboratoriefaciliteter og vestibulær specialviden. Fortolkningen af undersøgelserne kræver et kendskab til moderne balancefysiologi. Gevinsten er en mere dybtgående forståelse af generne hos patienter med svimmelhed og starten på en forbedring af vort balancefysiologiske diagnostiske univers.

State of the art-undersøgelse af buegangsfunktionen er baseret på de kompensatoriske øjenbevægelser, som reflektorisk følger impulsbevægelser af hovedet. Impulsbevægelserne kan udføres i hver enkelt af de seks bueganges anatomiske plan, så man kan få en beskrivelse af funktionsstatus for hver enkelt buegang. Dette kan ske ved vestibulær autorotationstest og video head impulse test (VHIT) (Figur 1). Det enkelte otolitorgan kan ligeledes undersøges. Dette gøres ved lyd- eller vibrationstimulation. Den efferente effekt af denne refleks registreres som overfladeelektromyografier på henholdsvis m. sternocleidomastoideus og den eksterne øjenmuskulatur hhv. c-vestibular evoked myogenic potentials (VEMP) og oVEMP.

BENIGN PAROKSYSMAL POSITIONEL VERTIGO

En af de vigtigste landvindinger inden for den kliniske vestibulogi er, at vi er kommet til en bedre forståelse af og praktisk omgang med den hyppigste af alle svimmelhedssygdomme, benign paroksysmal positionel vertigo (BPPV), også kaldet ørestenssvimmelhed [6]. Denne sygdom er særdeles hyppig (25-30% af al svimmelhed) og er karakteriseret ved en monosymptomatisk, bevægelsesudløst rotatorisk svimmelhed. Løsrevet otolitmateriale er årsag til BPPV enten som fastsiddende i buegangens cupula (kupulolitiase, Schuknechts teori) eller frit beliggende i buegangen (kanalolitiase, Brandts teori). Patientens svimmelhedssymptomer afhænger af, hvilken af disse to typer der er tale om, samt af i hvilken buegang otolitmaterialet sidder. Pga. en slags stempelvirkning sker der en meget voldsom stimulation af sansecellerne i buegangens ampul, når en patient med kanalolitiase foretager en bevægelse i den afficerede buegangs plan. Dette opleves af patienten som en ca. 30 sekunder lang rotationsfornemmelse. Vi er nu effektivt i stand til at behandle alle varianter af sygdommen. Det afgørende kliniske gennembrud kom, da den amerikanske ørelæge John Epley i 1992 beskrev sin såkaldte kanalitrepositionsmanøvre [7]. BPPV forekommer hyppigst i de bagerste buegange, men kan også forekomme i de øvrige. Valg af behandlingsmetode afhænger af typen af BPPV [8].

I særligt resistente tilfælde kan der være behov for at foretage en instrumentel behandling, hvor patienten anbringes i en gyroskopisk ophængt, computerstyret stol, som kan roteres 360° rundt under samtidig kontrol af selve bevægelsen og af patientens nystagmus. På Rigshospitalet findes en sådan stol, Epleys Omniax-stol (Figur 2).

NEURITIS VESTIBULARIS

Neuritis vestibularis er karakteriseret af en pludseligt opstået, voldsom, gyratorisk svimmelhed med samtidig paralytisk nystagmus. Svimmelheden klinger af over uger eller måneder. En hurtig og simpel bedside-test (impulstest) viser, hvilke buegange der er paralyseret [9]. VHIT eller kalorisk skylning er væsentlige for diagnosen. Med cVEMP og oVEMP kan man se, i hvilket omfang otolitorganerne er involveret. De objektive test gør det desuden muligt at følge patienternes remission. En støddosis af binyrebarkhormon givet i en kort periode menes at mindske sygdommens sværhedsgrad og forkorte sygdomsperioden [10]. En hurtigt opstartet vestibulær fysioterapi er dog nok den vigtigste del af behandling [11].

MORBUS MENIÈRE OG VESTIBULÆR MIGRÆNE

Som anført ovenfor, mente den franske otolog Prosper Menière i 1861, at en patient, der havde høreproblemer og svimmelhed samtidigt, led af en indre øre-sygdom. Baggrunden for hans postulat var den på det tidspunkt relativt nye opdagelse af, at de labyrintlignende organer (buegangene) i det indre øre tjente balanceformål. Hans postulat står i dag uimodsagt. Den sygdom, der er opkaldt efter ham, er et eksempel på gyldigheden af hans påstand. Patienten med Menières sygdom lider af pludselige, voldsomme, timer varende svimmelhedsanfald med vegetative symptomer. Samtidig forekommer der en ofte fluktuerende hørenedsættelse med lydoverfølsomhed og tinnitus, ofte ledsaget af en trykfornemmelse i det afficerede øre. Behandlingen er pga. sygdommens sjældenhed en specialistopgave. Der forskes meget i sygdommen, også i Danmark, hvor det er påvist, at saccus endolymphaticus producerer et natriuretisk hormon, saccin, som med en vis sandsynlighed indgår i sygdommens patofysiologi [12].

Menière beskrev også, at det var påfaldende hyppigt, at patienter med svimmelhed også led af migræne. Det er en observation, som alle, der beskæftiger sig med patienter med svimmelhed, vil kunne bekræfte. Der har i de seneste to årtier været skrevet meget om svimmelhed hos migrænepatienter. I 2010 enedes man ved en konsensuskonference i det internationale videnskabelige balancefysiologiske selskab, Bárány Society, om en definition og om betegnelsen vestibular migraine. Dette er sidenhen accepteret af International Headache Society og vil fremover indgå i den internationale migræneklassifikation [13]. Pa-
tienter med vestibulær migræne har ofte samtidige øresymptomer i form af lydoverfølsomhed, tinnitus og trykoplevelser i ørene. I modsætning til, hvad der er karakteristisk for patienter med Menières sygdom, opleves øresymptomerne ofte som dobbeltsidige ved migrænesvimmelhed. Det er også dokumenteret, at migrænepatienter oftere end andre har isolerede indre øre-fænomener som tinnitus og hyperakuse [14]. En ørelæge ville med baggrund i Menières iagttagelser sige, at den vestibulære migræne er en indre øre-sygdom.

ANDRE TILSTANDE

Der findes adskillige andre årsager til otogen svimmelhed. Noget sjældnere er svimmelhed f.eks. i forbindelse med perilymfatisk fistel og superior buegangsdehiscens (SCD), som alle kræver vestibulær specialviden at udrede og behandle. Eksistensen af disse sygdomme er først opdaget inden for de seneste par årtier. De giver anledning til tryk- og evt. lydinduceret (Tullios fænomen) svimmelhedsanfald og udredes bl.a. vha. objektiv Hennebert-platformtest, cVEMP og CT med tynde snit. Den amerikanske otolog Lloyd B. Minor fandt i 1998 eksistensen af det såkaldt tredje vindue, dvs. SCD, som er en defekt i den øvre buegangs knoglekapsel, der evt. kirurgisk opereres med obliteration af buegangen [15]. Den oblitererende kirurgiske behandlingen er i Danmark centraliseret på Rigshospitalet, hvor der de seneste fem år er opereret ca. ti patienter.

PERSPEKTIVER FOR OTOGEN SVIMMELHED

Det er meget tilfredsstillende, at Danmark ikke alene har en international førerstilling, hvad angår udviklingen af høreapparater, men også når det vedrører fremstilling og udvikling af audiologisk og vestibulært testapparatur. Vestibulært testudstyr, der udvikles og fremstilles i Danmark, anvendes globalt på svimmelhedsklinikker og i Danmark også i forbindelse med flyvemedicinske undersøgelser [16]. Der er også udviklet balancefysiologiske testmetoder i forbindelse med dansk fysiologisk vægtløshedsforskning [17].

På den klinisk-terapeutiske side er behandlingen af patienter med svimmelhed et ikkeprioriteret område i Danmark sammenlignet med f.eks. i Sverige. Den svimle patient oplever ofte en dårlig forståelse fra de sociale myndigheder, ligesom struktureret vestibulær fysioterapeutisk behandling er næsten ikkeeksisterende. Der er i Danmark kun få svimmelhedscentre. Danske praktiserende otologer er bevidste om dette, og mange er derfor i færd med at opkvalificere sig ved anskaffelse af moderne testapparatur. Beslutningstagerne er gjort opmærksom på den gavnlige effekt af hurtig diagnostik og behandling, herunder den dokumenterede gavnlige effekt af vestibulær rehabilitering [18]. Patienter med langvarig svimmelhed har ofte behov for og god nytte af psykologbehandling pga. funktionel overlejring – et område, der også fortjener opmærksomhed. Vestibulogien burde i langt højere grad, end det nu er tilfældet, være et nationalt indsatsområde, hvor tværfaglige samarbejdsrelationer burde indtænkes.

Korrespondance: Mads Klokker, Øre-næse-hals-kirurgisk & Audiologisk Klinik, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø. E-mail: klokker@dadlnet.dk

Antaget: 31. juli 2013

Interessekonflikter: