Indsatsen mod Clostridium difficile på Herlev Hospital virker

Clostridium difficile (CD) er en anaerob, grampositiv, sporedannende stavformet bakterie, som kan forårsage diarré (CDI) af vekslende sværhedsgrad lige fra meget milde tilfælde til fulminant pseudomembranøs colitis med høj mortalitet [1]. Patienter, der er i behandling med antibiotika og protonpumpehæmmere, under langvarig hospitalsindlæggelse, i høj alder

eller er immunsvækkede, er særligt udsatte. CD er en del af den normale tarmflora hos ca. 4% af den voksne befolkning [1]. Antibiotikabehandling kan forårsage en forskydning af bakteriefloraen i mave-tarm-kanalen, således at CD får overvægt. Specielt quinoloner, cefalosporiner, clindamycin og penicilliner kombineret med betalaktamasehæmmere [1-4] er beskrevet som årsag, men behandling med antibiotika må i sig selv anses for at være en risikofaktor. De kliniske symptomer skyldes bakteriens produktion af flere forskellige toksiner: toksin A, toksin B og evt. såkaldt binært toksin [1-3]. Andre forhold i bakteriens genom kan medvirke til øget virulens [1-3]. Bakteriens sporer er helt resistente over for alkohol, og bakteriesporer kan findes i miljøet i månedsvis og være årsag til smitte, såfremt de ikke fjernes aktivt. Derfor er alternative desinfektionsmetoder nødvendige.

Endvidere kan patienter, der er koloniseret med CD, få symptomer under efterfølgende hospitalsindlæggelse i forbindelse med antibiotikabehandling. Behandlingen består i symptombehandling og lokaltvirkende antibiotika, f.eks. peroral vancomycin eller systemisk behandling med peroral metronidazol [2]. Akut kolektomi kan være nødvendig ved fulminante tilfælde.

I 2000-tallet er der globalt set en kraftig stigning i antallet af patienter med CDI. En særlig udfordring har været infektion med undertypen CD 027, som også har ramt patienter på danske hospitaler [5] – herunder hospitaler i Region Hovedstaden – med stor styrke primo 2009 [6]. For at imødegå denne alvorlige udvikling blev der i regi af Region Hovedstadens Komite for Infektionskontrol & Hygiejne nedsat en fortsat fungerende CDI-erfaringsgruppe, som bl.a. har udarbejdet en regional behandlingsvejledning, og der findes en regional vejledning for isolation af patienter med diarré. Endvidere er CDI en af Region Hovedstadens taskforce vedr. reduktion af hospitalserhvervede infektioner.

På Herlev Hospital er der til reduktion af CDI udarbejdet en handleplan, som beskrives nedenfor.

METODE

Indsatsen involverer mange medarbejdergrupper og aspekter. I hovedtræk er aktiviteterne – ud over naturlig brug af de regionale vejledninger – koncentreret om nedenstående punkter:

– Fastsættelse af mål for indsatsen: Herlev Hospital vil nå ned under 200 nye tilfælde pr. år.

– Møder hver 14. dag mellem rengøringsafdeling, oversygeplejersker fra kliniske afdelinger, hygiejnesygeplejerske og klinisk mikrobiolog om prioritering af ekstra indsatser, f.eks. ekstra brug

af rengøringdesinfektion med klorholdigt rengøringsmiddel, undervisning og instruktion. CDI-data fra de seneste 14 dage anvendes i prioriteringen. Gruppen er en fortsættelse af en pri-

mært nedsat CDI-udbrudsgruppe på Herlev

Hospital.

– Etablering af akutrengøringsteam med særlige kompetencer og funktioner i tidsrummet fra

kl. 8.00 til ca. kl. 22.00.

– Alle patienter med diarré af ukendt årsag isoleres omgående.

– Hurtig diagnostik af CD-toksin ved hjælp af polymerasekædereaktionsteknik i tidsrummet kl. 8.00-22.00 på hverdage og kl. 8.00-16.00 andre dage. Diagnosen, inkl. påvisning af CD 027, kan stilles på fæcesprøve i løbet af få timer. Metoden blev indført den 1. april 2011.

– Særlig fokus på Akutmodtagelsen. Det gælder såvel rengøring/desinfektion som initiering af evt. antibiotikaterapi.

– Indkøb af »isolationsvogne«. Alle utensilier og vejledninger forefindes på disse vogne, som placeres med stor synlighed ved isolationsstuen.

– Intranetsite vedr. CDI med løbende opdatering.

– Tilbagemeldinger til afdelinger på Herlev Hospital om deres lokale CDI-status. Der rapporteres om nye tilfælde, der defineres som førstegangstilfælde.

– Omtale ved introduktion for nyansatte, staff meeting, ledermøder m.m.

– Personligt fremmøde af en hygiejnesygeplejerske ved isolering af en patient.

– Indførelse af antibiotic stewardship, som beskrevet tidligere [7]. Fokus på nedbringelse af forbrug af cefalosporiner og quinoloner.

– Projekt vedr. helrumsdesinfektion med hydrogenperoxid. Regionalt tiltag, som koordineres fra Herlev Hospital og anvendes i udvalgte situationer, hvor det kan indpasses i øvrig logistik i forbindelse med afsluttet isolation og som totaldesinfektion på en afdeling efter en mere omfat-

tende problemstilling.

De regelmæssige møder mellem de relevante parter, hvor der har været en åbenhjertig diskussion om prioritering af opgaver i relation til rengøring og gensidig udveksling af årsager til evt. insufficient praksis, har medvirket til øget tillid og respekt. Rengøring på et hospital skal betragtes som en selvstændig disciplin og kræver kompetenceudvikling af medarbejdere, hvilket har fundet sted. Der er skabt respekt om rengøringsafdelingens arbejde, og afdelingens medarbejdere viser engagement og stolthed over deres indsats. Indsatsen er proaktiv, således at der bl.a. er ekstra opmærksomhed i forbindelse med de faste ferieperioder (juleferie, vinterferie m.m).

Det akutte rengøringsteam kan aflaste og rådgive det faste rengøringsteam i forbindelse med desinfektion efter afsluttet isolation af en patient, således at stuen hurtigt kan tages i brug igen. I denne forbindelse er der særlig fokus på Akutmodtagelsen.

Den hurtige diagnostik af CD sikrer, at der bliver givet den rigtige terapi og fokuseret stærkt på CD-problematikken. Alle patienter, som indlægges med diarré, undersøges for bl.a. CD.

Antibiotic stewardship er indført på Herlev Hospital og har medført en markant nedgang i forbruget af cefalosporiner og quinoloner [7].

Helrumsdesinfektion med hydrogenperoxid er i flere undersøgelser fundet at være effektivt over for CD-sporer [8, 9]. Der er større logistiske udfordringer ved helrumsdesinfektion med hydrogenperoksid, og hver organisation må finde lokale løsninger.

I vurderingen af forskelle i forekomsten mellem årene 2011 og 2012 er der anvendt t-test.

RESULTATER

Samlet er der fra 2011 til 2012 sket en signifikant reduktion af CD-tilfælde på Herlev Hospital fra 359 til 241 nye tilfælde (32,9%, p = 0,006). For CD 027 er faldet væsentligt større i samme periode, nemlig fra 166 til 39 (76,5%, p < 0,001), dvs. at hele faldet kan tilskrives faldet i CD 027, som endda delvist er »erstattet« af andre undertyper, hvilket er beskrevet tidligere [10].

Figur 1 viser incidensen pr. 10.000 sengedage pr. måned for hhv. total antal nye tilfælde af CDI og for CD 027 på Herlev Hospital i perioden 2010-2012. Data er fra Region Hovedstadens taskforce til reduktion af hospitalserhvervede infektioner.

Starttidspunkt for de forskellige tiltag i handleplanen er efterfølgende anført. Også her ses et signifikant fald for CD 027 fra 6,64 i 2011 til 1,62 i 2012 (p < 0,001) og for total CDI fra 14,37 til 10,07 (p = 0,018). Det er velkendt, at recidiv/reinfektionsraten for CDI, specielt for CD 027, er betragtelig [10]. Defineres et recidiv/en reinfektion som et positivt fund hos samme patient med 60 dages interval, er faldet fra 426 til 308 (27,9%, p = 0,029), og beregnet som antal pr. 10.000 sengedage fra 17,01 til 12, 90

(p = 0,072), altså et relativt mindre fald end faldet i incidens.

Rapporteringen til de kliniske afdelinger gælder antal nye tilfælde pr. måned. Tilsvarende får afdelinger med særlige udfordringer hyppige tilbagemeldinger, i nogle tilfælde ugentlige. Den valgte rapporteringsform gør rapporteringen hurtig, ensartet og entydig uden behov for diskussion. De nye tilfælde er overvejende forekommet sporadiske på hospitalet i 2012 som tegn på, at spredningen på hospitalet må anses for at være minimal. Videnskab er det selvfølgelig ikke, men som pædagogisk værktøj er hurtigheden i rapporteringen væsentlig. Det skaber mening og kan direkte sammenholdes med den lokale indsats.

DISKUSSION

De generelle infektionshygiejniske retningslinjer (håndhygiejne og uniformshygiejne) på hospitalet er fortsat hjørnestenen i den samlede indsats. Den supplerende handleplan har haft effekt, men hvilke(t) element(er) som er af størst betydning, er det på nuværende tidspunkt ikke muligt at udtale sig om. Hele »pakken« må derfor tages på nuværende tidspunkt. Det væsentlige er, om de enkelte tiltag skaber mening for den enkelte medarbejder, hvilket formentlig ikke gælder for de samme delelementer for alle medarbejdergrupper. Der er dog skabt en optimisme, og fokusering på få, men meget synlige indsatsområder (CDI og antibiotika), forventes at medvirke til en positiv udvikling i andre dele af det infektionshygiejniske arbejde.

Synligheden i arbejdet er stor: isolationsvogne, rumdesinfektionsudstyr, desinfektion med klor, akut rengøringsteam, antibiotic stewardship m.m. Sammen med en stor bevågenhed fra hospitalets direktion kunne dette tænkes at have stor betydning for det positive forløb, som ser ud til at blive fastholdt. Der er skabt en kultur, hvor indsatsen er blevet en del af hverdagen.

I rapporteringerne til de kliniske afdelinger er der ikke taget stilling til, om CD er erhvervet på hospitalet, eller om patienten er blevet koloniseret/inficeret et andet sted. Hensynet til hurtige og ensartede tilbagemeldinger er skønnet at veje tungere for indsatsen, og tallene kan forstås af alle. Det kan være forbundet med stor usikkerhed og stort tidsforbrug at forsøge at rubricere smittevejen.

Mulige negative sideeffekter af indsatsen skal følges. I forhold til antibiotic stewardship skal det sikres, at den enkelte patient får bedst mulig behandling. Øget brug af klordesinfektion og rumdesinfektion med hydrogenperoxid er potentielt arbejdsmiljømæssige udfordringer, men efter en kort indkøringsfase har vi ikke oplevet problemer i den retning. Isolation af patienter skal af hensyn til den enkelte patient begrænses mest muligt. CDI vil altid eksistere i sundhedsvæsenet og skal vedvarende overvåges.

Herlev Hospitals fastsatte mål forventes nået ultimo 2013. Der er vedvarende fokus på forbedringer, herunder nedsættelse af recidivraten, således at yderligere nedgang i CDI efterfølgende forventes.

Korrespondance: Jens Otto Jarløv, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling

Herlev Hospital, 2730 Herlev. E-mail: jens.otto.jarloev@regionh.dk

Antaget: 27. marts 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 17. juni 2013

Interessekonflikter: