Indtagelse af minibatterier

På baggrund af en litteraturgennemgang anslås hyppigheden af indtagelse af minibatterier til ca. ti per mio. indbyggere per år. Hovedparten af patienterne er børn. Mellem 7% og 20% får forbigående symptomer grundet irritation eller overfladisk ætsning i mave-tarm-kanalen. Alvorlige læsioner med perforation, fisteldannelse og stenose er næsten udelukkende beskrevet, når batterierne har siddet fast i esophagus. Baseret på et beskedent talmateriale fra befolkningsundersøgelser er frekvensen af alvorlige forløb estimeret til en per 1.000 indtagelser. Forgiftning med batteriernes indholdsstoffer spiller ingen rolle. Det anbefales, at alle patienter mistænkt for batteriindtagelse får foretaget røntgengennemlysning af thorax/abdomen for at lokalisere batteriet. Øsofagealt placerede batterier fjernes straks endoskopisk, de øvrige efterlades med henblik på spontan passage. Passage af batteriet kan sikres ved undersøgelse af afføringen.

Der er gennem de seneste 20 år rapporteret en række alvorlige komplikationer til indtagelse af minibatterier (knapbatterier). Anbefalinger for håndtering af sådanne tilfælde har varieret fra afventen til kirurgisk indgriben (1-3). For at opnå et rationelt grundlag for risikovurdering og anbefaling af behandling efter indtagelse af minibatterier er den videnskabelige litteratur samt andre tilgængelige data gennemgået og evalueret.

Materiale og metoder

Baseret på søgning i MEDLINE er epidemiologiske studier og eksperimentelle dyrestudier samt kasuistikker gennemgået med henblik på vurdering af hyppighed af indtagelse, case-morbiditetsrater og skademekanismer.

Danske data vedrørende batteriindtagelse er indhentet fra Giftinformationen på Bispebjerg Hospital, Ulykkes Analyse Gruppen ved Odense Universitetshospital og Ulykkesregisteret ved Statens Institut for Folkesundhed.

Giftinformationen på Bispebjerg Hospital yder telefonisk rådgivning om forgiftninger til læger og andet sundhedspersonale i hele Danmark. Ulykkesanalysegruppens data er baseret på informationer om henvendelser til skadestuen ved Odense Universitetshospital, og Ulykkesregisteret på data om ulykkestilfælde, der behandles på fem sygehuse. Sidstnævnte to databaser dækker henholdsvis 5% og 14% af Danmarks befolkning (Boks 1).

Skademekanismer og klinik

Minibatterier har en diameter fra 5 mm til 23 mm og en højde mellem 1 mm og 5 mm. De bruges i høreapparater, elektroniske spil, kameraer, ure m.m. Der er flere typer: sølvoxid-, alkaline-, lithium-, kviksølv- og zink/luftbatterier. Bortset fra lithiumbatterierne indeholder alle kaliumhydroxid i en 45% vandig opløsning og 1% kviksølv.

Den væsentligste skadevirkning af batterierne er baseætsning. Mekanismen bag denne er en lokal elektrolyse af vand ved hjælp af strøm fra batteriet med dannelse af hydroxyl- og brintioner, hvoraf sidstnævnte bortledes som gas (4-6). Udsivning af KOH fra batterierne spiller næppe nogen rolle for ætsningen (3, 7). Lithiumbatterier, der har dobbelt så stor spænding som andre typer batterier, forårsager formentlig de sværeste og hurtigst opståede ætsninger (8). Dummy-batterier, placeret i hundes esophagus har medført affladning af mucosa, men ikke nekrose, så tryknekrose spiller næppe nogen væsentlig rolle for vævsødelæggelsen (9). Længere tids tryk fra en fastsiddende mønt har dog medført erosion ind til kar eller til trachea (10).

Der er publiceret i alt 23 tilfælde af alvorlig sygdom efter indtagelse af minibatteri (3, 7, 11-26), hvoraf tre forløb letalt (11, 17, 21). De vedrører alle skader i esophagus, bortset fra ét tilfælde af ruptur, forårsaget af et batteri i et Meckels divertikel (26). I de tilfælde, hvor et minibatteri har forårsaget skade på esophagus, har der oftest været dysfagi, men uspecifikke symptomer såsom kvalme, hoste, vejrtrækningsbesvær eller generel irritabilitet har i nogle tilfælde været de eneste symptomer (16, 25). Skaderne kan opstå efter kort tids retention. Ved forsøg med hunde og katte opstod ætsskader i mucosa efter 2-4 timer og perforation efter 8-2 timer (3, 5, 9). Hos børn er der konstateret ætsning af esophagus fire timer efter indtagelse af et batteri, og perforation efter seks timer (15). I et enkelt tilfælde gav et fastsiddende batteri i esophagus ikke symptomer før efter to uger (13), og i et tilfælde menes batteriet at være indtaget mere end to uger før symptomdebut (16).

I knap halvdelen af de tilfælde, hvor et batteri har forårsaget dybtgående esophagusskader, har disse skader først været erkendt dage til uger efter fjernelse af batteriet, idet man initialt kun har bemærket ætsning af mucosa (1, 7, 15-19, 22, 24, 25).

Ud over ætsning i mave-tarm-kanalen er der beskrevet svære nekroser i øre, næse og vaginalvæg samt ætsning af huden under en gipsbandage og en ble efter kontakt med et minibatteri (27-30).

Indtagelse af mere end et batteri synes ikke at øge risikoen for alvorlige komplikationer (1, 15, 31).

Tidligere kunne batterier indeholde op til 2,5 g HgO, og der findes nogle rapporter om forhøjede værdier af kviksølv i blod og urin (6, 32), men ingen om egentlige forgiftningstilfælde. Forklaringen er formentlig, at kviksølvoxid reduceres til metallisk kviksølv, som ikke absorberes fra mave-tarm-kanalen (33). I Danmark er kviksølvbatterier nu forbudt. Den beskedne mængde kviksølv i andre batterityper udgør ikke nogen forgiftningsrisiko. Batterier med lithium, mangandioxid (alkaline) og sølvdioxid indeholder så små mængder metal, at det heller ikke kan give anledning til forgiftning (34).

Epidemiologi

Der er publiceret fire studier, som kan bruges til vurdering af batteriindtagelsers epidemiologi (Tabel 1). I forbindelse med en rådgivningsfunktion, som dækkede hele USA's befolkning, blev der indsamlet data om batteriindtagelse i en 10-måneders-periode i 1982-1983 (31). Antallet af batteriindtagelser var 111, heraf et tilfælde med øsofagotrakeal fistel og esophagusstenose. Fordeles de 111 cases på den amerikanske befolkning, svarer dette til en incidens for indtagelse på 0,5 per mio. indbyggere per år og en hyppighed af alvorlig sygdom efter indtagelse på 0,9%.

Studiet fortsatte i årene 1983-1990, hvor der fandtes i alt 2.382 cases. Antallet af rapporterede cases steg med 24% per år i perioden, og i 1989-1990 var incidensen 2,1 per mio. indbyggere per år. Incidensen varierede mellem staterne med et maksimum på 8,5 per mio. indbyggere per år. I to tilfælde opstod der alvorlige komplikationer til batteriindtagelsen, begge med esophagusstenose, hvilket svarer til en rate på ca. 0,1% for alvorlig sygdom (1).

I en britisk undersøgelse registreredes i alt 100 henvendelser om minibatteriindtagelse til landets forgiftningsrådgivninger i 1985. Ved fordeling på hele befolkningen svarer dette til en incidens på 1,7 per mio. indbyggere per år. Der var ingen alvorlige komplikationer i denne undersøgelse (6).

Den landsdækkende giftinformationscentral i Schweiz registrerede i alt 1.095 henvendelser om minibatteriindtagelse i perioden 1985-1998, svarende til en incidens på 11 per mio. indbyggere per år. Der fandtes et enkelt tilfælde med esophagusperforation, dvs. en case-morbiditetsrate på ca. 0,1%, svarende til det største amerikanske studie (35).

Den danske Giftinformation har i perioden 1991 til 1998 registreret 127 forespørgsler om indtagelse af minibatterier, svarende til en incidens på 2,8 per mio. per år (personlig meddelelse). Ulykkes Analyse Gruppen ved Odense Universitetshospital og Ulykkesregisteret ved Statens Institut for Folkesundhed har registreret 15 og 36 skadestuehenvendelser pga. minibatteriindtagelse i henholdsvis syv og otte år, hvilket svarer til en incidens på henholdsvis 6,6 og 6,3 per mio. per år (36, 37). Der blev ikke registreret tilfælde med alvorligt forløb i opgørelserne fra Danmark.

Lette til moderate gastrointestinale symptomer som kvalme, opkastning, mavepine eller mørkfarvning af afføringen har været til stede hos 7-20% i de epidemiologiske undersøgelser (Tabel 1).

Diagnostik og behandling

Efter de første alvorlige forløb efter indtagelse af minibatterier advokerede man for aktiv indgriben, uanset hvor i gastrointestinalkanalen batteriet sad, og uanset om patienten havde symptomer (3). Erkendelsen af, at batterier, som havde passeret esophagus, sjældent gav problemer (15), førte til, at vægten blev lagt på røntgenologisk lokalisering og hurtig fjernelse af batterier i esophagus.

For patienter uden symptomer er der varierende opfattelse af indikationen for røntgendiagnostik. Nogle hævder, at et batteri, der sidder fast i esophagus, altid vil medføre symptomer og derfor vil kunne erkendes klinisk (35, 38). Andre har afvist dette med henvisning til to cases, som tilsyneladende ikke havde symptomer fra fastsiddende batterier, før de udviklede alvorlige ætsskader i esophagus (13, 16).

Det har været foreslået at fjerne batterier, der sidder fast i ventriklen i mere end 24-48 timer, uanset om de er sym- ptomgivende, idet udsigten til spontan passage herefter er blevet anset for ringe (6). Passage, selv efter retention i ventriklen i mere end to døgn, er dog beskrevet i flere tilfælde (1). Generelt kvitteres ca. 95% af indtagne batterierne per rectum på under en uge. Passagetider på op til 73 dage er dog set (1). Sædvanligvis kontrolleres passage af batteriet ved at si afføringen.

Endoskopisk fjernelse af batterier har haft en succesrate på 90-100% ved placering i esophagus og 29-49% i ventriklen (1, 31). Andre metoder som Foley kateter, forskellige magnetsystemer og gastrointestinal lavage har været brugt, men der er ingen dokumentation af effekten ved disse metoder (6). Behandling med emetika har ikke kunnet fjerne batterier fra esophagus og har fået batterier, der initialt lå i ventriklen, til at sidde fast i esophagus (1, 6). Medikamenter som metoclopramid, antacida, H2 -blokkere og laksantia har været anbefalet, men dokumentation af effekten foreligger ikke (2, 6) (Boks 2).

Diskussion og risikovurdering

Ud fra stikprøver kan det estimeres, at der på danske skadestuer årligt ses omkring 30-35 patienter, der har slugt minibatterier. Omkring 90% af patienterne er under seks år, resten lidt større børn. En del tilfælde fører formentlig ikke til lægekontakt, og den sande hyppighed af batteriindtagelse er derfor højere.

Typisk passerer batteriet mave-tarm-kanalen inden for en uge uden at medføre symptomer, men hos nogle ses lette, forbigående gastrointestinale symptomer. Alvorlige komplikationer er beregnet til en promille af indtagelserne. Skønnet er dog usikkert, idet det er baseret på nogle få alvorligt forløbende cases i to epidemiologiske undersøgelser. Yderligere er de symptomatiske og alvorlige tilfælde i disse undersøgelser nok overrepræsenteret, idet de omfatter personer, der søger råd efter indtagelse af batterier. En per 1.000 cases kan derfor anses for at være den maksimale hyppighed af alvorlige komplikationer.

Risikoen for ætsning ses formentlig kun i esophagus og kan opstå fra få timer og op til flere dage efter indtagelsen. Røntgenundersøgelse med henblik på at fastlægge batteriets placering bør udføres straks, og batterier i esophagus skal hurtigst muligt fjernes endoskopisk. Mere distalt placerede batterier efterlades til spontan passage, evt. med efterfølgende kontrol af afføringen. Kun ved tegn på alvorlige problemer gribes ind.

Symptomfravær udelukker ikke et batteri i esophagus. Således blev et 2-årigt barn udelukkende observeret efter batteriindtagelse (13). Efter to ugers asymptomatisk forløb opstod akut synkebesvær og respirationsproblemer. Batteriet blev fundet i et nekrotisk område med en trakeoøsofageal fistel. I andre tilfælde uden erkendt batteriindtagelse er sygehistorien startet med vekslende symptombilleder, der har ført til diagnostik af en esophaguslæsion forårsaget af et fastsiddende batteri.

Hvis beslutning om intervention alene baseres på klinik, vil der således være risiko for at overse et batteri i esophagus. Der findes ikke data, som muliggør en vurdering af denne risikos størrelse, men den må antages at være betydelig mindre end den beregnede hyppighed af alvorlig sygdom på en per 1.000 indtagelser. Denne vagt kvantificerede risiko skal afvejes imod risikoen ved den diagnostiske undersøgelse. Statens Institut for Strålehygiejne har vurderet, at to røntgenbilleder (thorax og abdomen) giver en effektiv strålingsdosis af størrelsesorden 1 mSv til et barn på 1-5 år. Dette medfører en risiko for at inducere cancer af størrelsesorden en per 10.000 undersøgelser. Risikoen kan reduceres til en per 100.000 undersøgelser ved at anvende gennemlysning i stedet for røntgenbilleder.

Da risikoen for at overse et batteri ikke kan afvejes mod risikoen ved røntgendiagnostik på grundlag af data, vil andre omstændigheder som tryghed hos patient og forældre og lægens bekymring for at overse et batteri få en relativt større vægt. På den baggrund foreslås følgende fremgangsmåde ved mistanke om indtagelse af minibatteri.

Anbefalinger

• Ved mistanke om indtagelse af minibatteri lokaliseres batteriet ved røntgengennemlysning.

• Batterier, der sidder i esophagus, fjernes hurtigst muligt endoskopisk, hvorefter patienten følges klinisk i to uger, da læsionerne ofte først manifesterer sig i efterforløbet.

• Batterier distalt for esophagus lades i fred med henblik på naturlig passage, såfremt der ikke er tegn på alvorlige gastrointestinale komplikationer.

• Passage af batterier kan evt. sikres ved sigtning af afføringen (i hjemmet).

• Medikamentel behandling har ikke dokumenteret effekt og bør undgås.

Summary

Ingestion of button batteries - epidemiology, signs and symptoms, and recommended management.

Ugeskr Læger 2002; 164: 1204-7.

The frequency of ingested button batteries is about 10 per million population per year, and one in every 1,000 battery ingestions causes serious injuries. Most of the patients are children. Seven to 20% develop transient symptoms, owing to irritation o r superficial corrosion of the gastrointestinal tract. The severe lesions are almost always confined to the oesophagus. Toxic effects from the battery contents are unimportant.

Batteries lodged in the oesophagus may not cause initial symptoms, and it is recommended that when ingestion is suspected patients should be examined by fluoroscopy. Batteries in the oesophagus should be removed promptly by endoscopy, those distal to the oesophagus can be left to pass spontaneously. Passage can be ensured by examination of the stools.

Susan Alice Cowan, Sehestedsvej 9, DK-2900 Hellerup.

Antaget den 7. august 2001.

Amtssygehuset i Glostrup, arbejdsmedicinsk klinik, og

Bispebjerg Hospital, arbejdsmedicinsk klinik, giftinformationen.

Ovenstående artikel hviler på en større litteraturgennemgang end litteraturlistens 38 numre. Oplysninger om denne baggrundslitteratur kan fås fra forfatterne.