Skip to main content
Kasuistik

Infektion med carbapenemaseproducerende bakterier efter kosmetisk operation i udlandet

Vigith Andrews1, Anette M. Hammerum2, Niclas Dohrn3 & Barbara J. Holzknecht1

27. mar. 2017
4 min.

Den stigende forekomst af multiresistente bakterier udgør en stor sundhedstrussel, og især carbapenemaseproducerende organismer (CPO) giver anledning til
bekymring. Begrebet dækker over carbapenemaseproducerende Enterobacteriaceae (CPE), Pseudomonas aeruginosa og Acinetobacter baumannii. Carbapenemaser er enzymer, som nedbryder carbapenemer (f.eks. meropenem) og tit alle andre betalaktamantibiotika. De er hyppigt plasmidbårne, dvs. generne kan spredes horisontalt til andre bakterier og har et stort potentiale for smittespredning. Der findes flere forskellige grupper af carbapenemaser, f.eks. Klebsiella pneumoniae-carbapenemase (KPC), New Delhi-metallobetalaktamase (NDM) og OXA-48-gruppen. Globalt set er der store regionale forskelle i forekomsten af CPO [1]. På danske sygehuse ses der en foruroligende stigning af CPO (Figur 1), og der er beskrevet flere udbrud med CPE siden 2012 [2].

Da CPO hyppigt er koresistente over for andre antibiotikagrupper, kan behandlingen være vanskelig, og der må ofte bruges ældre antibiotika, f.eks. colistin, som ellers er andetvalgspræparater pga. bivirkningsprofilen [3, 4].

SYGEHISTORIE

En 40-årig kvinde fik i 2016 foretaget næsekorrektion og abdominal fedtsugning i Mellemøsten. Indgrebet kompliceredes af jejunumperforation, hvorfor patienten blev reopereret med tarmresektion og tyndtarmsanastomose. Efterforløbet blev yderligere kompliceret af bugvægsnekroser, multiple reoperationer og postoperativ pneumoni, som medførte langvarig behandling med flere bredspektrede antibiotika.

Patienten blev overflyttet til et dansk hospital med åbentstående abdomen, multiple fistler, abscesser i bugvæggen, anastomoselækage og peritonitis. Der blev anlagt stomi, abscesserne blev dræneret, og abdomen blev lukket. Pga. god respons på kirurgien blev der afstået fra yderligere antibiotisk behandling, efter at patienten havde fået empirisk behandling for peritonitis med i.v. givet piperacillin/tazobactam, metronidazol og fluconazol tre dage postoperativt.

Patienten blev ved ankomsten til det danske hospital isoleret og screenet for bærertilstand af multiresistente bakterier pga. overflytning fra et udenlandsk hospital. I både screeningsprøver og kliniske prøver fra
de abdominale abscesser fandtes tre forskellige CPO:
A. baumannii, som var resistent over for meropenem, gentamicin og ciprofloxacin og kun følsom for colistin; den var OXA-23 producerende. K. pneumoniae, som var resistent over for alle testede betalaktamantibiotika, gentamicin, ciprofloxacin og colistin og kun følsom for tigecyclin; den var både NDM- og OXA-48-producerende. Escherichia coli, som var resistent over for alle testede betalaktamantibiotika, gentamicin og ciprofloxacin, men følsom for tigecyclin og colistin; den var OXA-48-producerende. Desuden blev der fundet vancomycinresistente Enterococcus faecium.

Efter i alt tre måneders indlæggelse blev patienten overflyttet til et korttarmsafsnit.

DISKUSSION

Patienten havde efter en kosmetisk operation i Mellemøsten en alvorlig intraabdominal infektion med tre forskellige CPO. Resistensprofilen gav meget begrænsede antibakterielle behandlingsmuligheder, og på grund
af god klinisk respons på den kirurgiske behandling blev der valgt en restriktiv antibiotisk behandling.
Ved manglende infektionskontrol ville en kombinationsbehandling, som indeholdt andetvalgspræparater som colistin og tigecyclin, have været indiceret.

Af de her fundne multiresistente bakterier er især CPE værd at bemærke, da de ud over asymptomatisk bærertilstand også kan forårsage urinvejsinfektioner og intraabdominale infektioner samt bakteriæmi hos ellers raske personer. En af bakterierne, K. pneumoniae, var ud over carbapenemer også resistent for colistin, som er et af de sidste antibiotika til behandling af CPO-infektioner. Dermed er skrækscenariet med en infektion uden antibiotisk behandlingsmulighed kommet meget tæt på. CPE er endemisk forekommende i mange dele af verden og har allerede været årsag til mindre udbrud i Danmark, hvorfor der efterlyses en koordineret national indsats [2].

Sygehistorien illustrerer vigtigheden af at screene patienter, som har opholdt sig på udenlandske hospitaler, især hvis det er sket i lande med endemisk forekomst af CPO og andre multiresistente organismer, eftersom medicinsk turisme og komplikationer deraf ikke længere er et sjældent fænomen [5]. I Danmark har en systematisk screeningsstrategi for meticillinresistente Staphylococcus aureus haft god effekt på forebyggelse af spredning i sundhedsvæsnet. Systematisk screening for andre multiresistente bakterier er indført på nogle hospitaler, men der synes at være behov for en national koordineret strategi.

Korrespondance: Vigith Andrews. E-mail: vigith@hotmail.com

Antaget: 7. februar 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 27. marts 2017

Interessekonflikter:

Summary

Infection with carbapenemase-producing organisms after cosmetic surgery at a hospital abroad

In Denmark, the incidence of carbapenemase-producing organisms (CPO) is increasing, and a coordinated national strategy is needed. We describe a case story of a 40-year-old woman transferred to a Danish hospital with severe complications after cosmetic surgery in the Middle East. She had an intra-abdominal infection with three different CPO, one of them co-resistant to colistin, one of the few remaining antibiotics for CPO treatment. Because of good clinical response to surgical treatment, antibiotics covering these multiresistant bacteria were not given. Isolation pre­cautions were applied.

Referencer

Litteratur

  1. Jean SS, Lee WS, Lam C et al. Carbapenemase-producing gram-negative bacteria: current epidemics, antimicrobial susceptibility and treatment options. Future Microbiol 2015;10:407-25.

  2. Wang M, Ellermann-Eriksen S, Hansen DS et al. Epidemisk stigning i forekomsten af carbapenemaseproducerende enterobakterier i Danmark. Ugeskr Læger 2016;178:V06160422.

  3. Yahav D, Farbman L, Leibovici L et al. Colistin: new lessons on an old antibiotic. Clin Microbiol Infect 2012;18:18-29.

  4. Morrill HJ, Pogue JM, Kaye KS et al. Treatment options for carbapenem-resistant Enterobacteriaceae infections. Open Forum Infect Dis 2015;
    2:ofv050.

  5. Rogers BA, Aminzadeh Z, Hayashi Y et al. Country-to-country transfer of patients and the risk of multi-resistant bacterial infection. Clin Infect Dis 2011;53:49-56.