Infektionshygiejne i lægepraksis

Infektionshygiejne er et vigtigt aspekt af den kvalitet af ydelser, der tilbydes i sundhedsvæsenet.

Infektionshygiejne har som mål at forebygge nosokomielle infektioner, der opstår under behandling, undersøgelse, pleje eller genoptræning i sundhedsvæsenets institutioner. Både patienter og personale kan få disse infektioner.

Et stigende samarbejde mellem de forskellige behandlingsmiljøer har betydet, at primærsektoren gennem de seneste år gradvist har overtaget flere og mere specialiserede opgaver og patientgrupper, som før lå i sygehusenes regi. Almen lægepraksis, speciallægepraksis samt behandlings- og plejemiljøer er således i dag i lighed med sygehusene karakteriseret af tilstedeværelsen af et bredt udsnit af patienter med mange diagnoser, der foregår mange invasive, diagnostiske og behandlende procedurer, og dermed er der også et bredt sygdoms- og smittepotentiale [1, 2].

I denne artikel bliver der med udgangspunkt i litteratur og erfaring fra almen lægepraksis opstillet forslag til udvikling af den infektionshygiejniske standard i almen lægepraksis.

Ofte hørt i lægepraksis

Udsagn som »Vi ser aldrig »smitte« i vores lægepraksis« og »Det er kun »almindelige« infektioner, vi behandler i lægepraksis« afspejler en opfattelse af, at smitte er relateret til in-vasive indgreb. Udsagnene er efter forfatternes holdning medvirkende til, at der ofte ikke ofres tilstrækkelig opmærksomhed på det infektionshygiejniske felt i almen lægepraksis. Tidligere undersøgelser af almen lægepraksis har også afdækket begrænset kendskab til eksisterende hygiejniske retningslinjer [2].

Oplevelsen af denne ringe risiko for smitte og dermed ofte hjemlige tilgang til hygiejne og forebyggelse kan forsøges forklaret ud fra den generelle samfundsudvikling i tiden efter 2. verdenskrig. Hierarkiet i samfundet blev generelt brudt ned og omformet, og i sundhedsvæsenet afspejlede denne forandring sig bl.a. i en mindre autoritetsdyrkelse, og titler, tiltaleformer og uniformering blev ændret. Patienten skulle i fokus, og den ligeværdige dialog skulle være omdrejningspunktet. I denne sammenhæng blev retningslinjer af mange betragtet som et udtryk for et reduktionistisk menneskesyn - i stedet skulle nu hvert patientforløb betragtes som unikt, og dermed blev den enkelte behandlers kvalificerede faglige skøn som udgangspunkt for tilrettelæggelsen af behandlingen afgørende [3]. I primærsektoren kom denne ændring i patient-behandler-forholdet i særlig grad til udtryk som et ønske om at »af-institutionalisere« sektoren. Dette udmøntede sig eksempelvis i en nedtoning af indretning og uniformering, så »det ikke blev så klinisk og koldt«, og skabelsen af en mere hjemlig atmosfære blev målet. Hermed blev hygiejnen også nedprioriteret.

Opdagelsen af hiv skabte dog et afgørende paradigmeskift i opfattelsen af infektionshygiejne fra en fokusering på patientens diagnose og smitterisiko for personalet til en fokusering på, hvilke procedurer i det kliniske arbejde, der kunne udgøre en risiko for smitteoverførsel. I de procedurerelaterede retningslinjer om forebyggelse tager man højde for smitte i forbindelse med det kliniske arbejde i sundhedsvæsenet. Kontakt med og udsættelse for stænk og sprøjt med organisk materiale samt stik og skæreuheld ved håndtering af skarpe, stikkende og skærende genstande skal således forebygges gennem tilrettelæggelse af sikre arbejdsrutiner, tekniske og organisatoriske forholdsregler og anvendelse af værnemidler som handsker, briller, maske og beskyttelsesforklæde [4].

Infektionshygiejniske standarder

I erkendelsen af at primærsektoren står over for nye udfordringer og for at styrke den infektionsforebyggende indsats i den primære og sekundære sundhedstjeneste, er der udarbejdet en række infektionshygiejniske standarder - herunder en standard for almen lægepraksis [5].

I standarden tages der udgangspunkt i viden om patogene mikroorganismer, deres reservoir og smitteudgang samt viden om smitteveje og smitteindgange hos den, der udsættes for smitte. Smittespredningen i almen lægepraksis med bl.a. hepatitis B, humant papillomvirus (HPV), adenovirus 8, herpes simplex-virus type 1, stafylokokker og enterokokker relateres såvel til ophold i venteværelse med kontaminerede overflader herunder legetøj, som til ukorrekt steril teknik. I litteraturen påpeges det således, at mangelfuld rengøring, desinfektion og sterilisation af udstyr og endoskoper mellem hver patient, genbrug af medicinsk engangsudstyr, manglende faglig uddannelse af lægens hjælpepersonale til at kunne varetage reprocessering af udstyret korrekt, såvel som manglende forståelse for og dermed efterlevelse af de procedurerelaterede retningslinjer som mulige årsager til krydssmitte [1, 6] (Tabel 1 ).

Såvel miljø, hænder som beklædning kan være et reservoir for mikroorganismer. De patogener, man oftest ser som årsag til noskokomielle infektioner, er i sagens natur også dem, der overlever længst i såvel miljø som på hænder. E. coli overlever f.eks. op til halvanden time, influenzavirus 15 minutter og stafylokokker op til toenhalv time på hænder.

Mikroorganismer er endvidere påvist at kunne overleve i miljøet fra en time til op mod 90 dage - afhængigt af bakterien og dens inoculum - på materialer som bomuld og kunststof og på såvel bløde som hårde plastmaterialer. Det er påvist, at f.eks. 86% af brugte øretragte fra almen lægepraksis var koloniseret med mikroorganismer efter brug. Heraf isoleredes Staph. aureus i 64% af tilfældene; i 9% af dem var der tale om methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA).

Stetoskoper såvel som pc-tastaturer og journaler er fundet at være forurenet med såvel S. aureus som MRSA. Sæt til gynækologisk undersøgelse har vist sig at kunne være reservoir for HPV efter kemisk desinfektion [6, 10].

Alle kan blive smittet ved ophold i lægepraksis. Risikoen for at blive smittet gælder både for personalet og patienterne.

Konklusion

Smittevejene i almen lægepraksis er således ikke anderledes end i sygehusregi, antallet af kontakter er stort, og patientklientellet har såvel et bredt udsnit af smitsomme sygdomme som niveauer i immunsystemstatus. Indretning og tilrettelæggelse af arbejdsprocedurer bør således grundlæggende rettes mod både at forebygge overførsel af smitte fra patienten til miljøet og omvendt samt fra patient til behandler og omvendt.

Generelle anvisninger på en dokumenteret infektionshygiejnisk praksis rettet mod forebyggelse af krydssmitte i almen lægepraksis vil hermed være som vist i Tabel 1.

Det er til enhver tid ledelsens ansvar at have en god hygiejnestandard - dette dokumenteres ved nedskrevne og opdaterede re tningslinjer, der er kendt af personalet!

Jette Holt, Statens Serum Institut, Det Centrale Afsnit for Sygehushygiejne, DK-2300 København S. E-mail: jho@ssi.dk

Antaget: 25. oktober 2007

Interessekonflikter: Ingen angivet