Infektionshygiejniske forholdsregler ved tuberkulose vurderet i forhold til risiko for antibiotikaresistens

Forebyggende, infektionshygiejniske forholdsregler i forhold til tuberkulose (tb) har igennem årene været et noget kontroversielt område. Dette har givet sig udtryk i markante, nationale og internationale forskelle i hygiejnekrav. Man vil således bemærke, at der i f.eks. USA gælder langt mere restriktive tb-hygiejnekrav end i europæiske lande som Danmark, Sverige og Storbritannien.

I denne artikel gennemgås retningslinjer fra et nyligt publiceret, dansk nationalt tuberkuloseprogram (Dansk Lungemedicinsk Selskab, Dansk Selskab for Infektionsmedicin, Dansk Pædiatrisk Selskab, Dansk Selskab for Klinisk Mikrobiologi og Statens Serum Institut) og de bagvedliggende overvejelser [1]. En udtømmende litteraturgennemgang tilsigtes ikke.

SMITTEFORHOLD

Tb smitter især ved tæt kontakt. Man har i mange år kendt forekomst af smitte inden for familier og andre lukkede personkredse. Smitte på europæiske sygehuse til enten medpatienter eller sundhedsansatte har derimod været relativt sjælden.

Smitte anerkendes internationalt at kunne overføres ved dels smådråber fra hoste mv., dels via dråber, der bliver til dråbekerner. Dråbesmitte forekommer primært inden for en radius på en meter (»en armslængde«) fra den hostende. Dråbekerner kan holde sig svævende i timevis og spredes med luftstrømme over et større område.

I bl.a. USA har man fokus på dråbekernesmitte, og man foreskriver sengestuer med undertryksventilation og tætsluttende åndedrætsværn til alt personale [2, 3]. I Danmark og flere af vore nabolande anser man fortsat dråbesmitte for at være dominerende, og infektionshygiejniske krav er indrettet herefter [4-6]. I Norge anbefales nu isolationskrav, der nærmer sig de amerikanske [7].

I mange år har smitteopsporing og -opmærksomhed i Danmark været centreret om familiesmitte og smitte i lukkede personkredse omkring tb-ramte. I analogi hermed har danske tb-retningslinjer sigtet på at begrænse smitte til nær/tæt/hyppig kontakt.

I nyere tid har der været en øget interesse for de smittede, der findes uden for den sædvanlige, snævre smitteopsporingskreds. Dette skyldes, at man med nyere metoder til genotypning af Mycobacterium tuberculosis -isolater har kunnet påvise smittetilfælde, hvor kontakt mellem smittekilde og -modtager har været kortvarig og måske overset. Videre er der opstået en skærpet opmærksomhed på et smittefrit sygehusmiljø. En særlig bekymring gælder hiv-positive medpatienter (der er særlig modtagelige for lunge-tb) og sundhedspersonale. I Danmark ses udvikling af tb hos ca. en sundhedsperson pr. år på grund af erhvervsmæssig smitte (2000-2008) [1]. Det er uvist, om transmission i disse tilfælde er sket før, under eller efter den konventionelle 14-dages-isolationsperiode eller fra patienter med endnu uerkendt tb. En undersøgelse af 139 ansatte på to danske, infektionsmedicinske afdelinger gav en estimeret infektionsrate på 0,07 pr. 100 patientkontakter pr. år [8].

Endelig giver en accelererende forekomst af antibiotikaresistente multi-drug resistant (MDR)-stammer og extensively drug resistant (XDR)-stammer i udlandet en øget opmærksomhed på forbedret hygiejne.

RESISTENTE STAMMER

Efter 1990 sås der udbrud med særligt antibiotikaresistente stammer i USA. Der har i de seneste år været ganske enkelte lignende stammer også i Danmark. De særlig resistente M. tuberculosis-stammer vil i reglen ikke være mere smitsomme pr. tidsenhed end antibiotikafølsomme M. tuberculosis-stammer. Sådanne infektioner vil ofte være svære at behandle (med anden- eller tredjevalgsantibiotika), og en patient, der er i behandling, vil udskille tb-bakterier i længere tid. Smitte til medpatienter eller sundhedspersonale med MDR-stammer vil være en alvorlig hændelse, og fra udlandet er der beskrevet fatal udgang hos smittet sundhedspersonale.

Ved gennemgang af en række nationale tb-hygiejneretningslinjer er det markant, at de særlige krav vedr. MDR- og XDR-stammer er relativt ensartede og strenge.

De anførte nationale forskelle findes derimod for patienter, hvor tb er en observationsdiagnose, eller hvor der er fastslået tb med antibiotikafølsomme stammer.

STRENGE KRAV KAN BIDRAGE TIL STIGMATISERING AF TUBERKULOSEPATIENTER

Eradikation af tb forudsætter en punktlig antibiotikaindtagelse igennem f.eks. seks måneder. Hvis dette forsømmes, er der grobund for relaps og resistensudvikling. Behandling, kontrol og medvirken til kontaktopsporing kræver et tillidsfuldt samarbejde mellem behandlere og patienter. Det har været både danske og øvrige skandinaviske lungemedicinere og infektionsmedicinere magtpåliggende ikke at bidrage til frygt og patientstigmatisering gennem unødigt restriktive retningslinjer for isolation.

EVIDENSBASEREDE HYGIEJNEKRAV

Royal College of Physicians udsendte i 2006 kliniske retningslinjer [9] baseret på 386 referencer. Et enkelt ukontrolleret infektionshygiejnisk studium måtte ekskluderes pga. metodologiske svagheder. Man fandt ikke andre studier med evidens vedrørende infektionshygiejne! Ved orienterende søgning i PubMed for perioden 1.1.2006-31.10.2010 og med søgestrengen: tuberculosis OR Mycobacterium tuberculosis OR Mycobacterium infections AND infection control OR hygiene blev der fundet 194 referencer. Ved gennemsyn af resumeer og fuldtekst blev der ikke fundet nogen nye kontrollerede undersøgelser. Der er efter 2006 såvel som i de foregående år publiceret et par tidsserierapporter, hvor man har iværksat en række infektionshygiejniske tiltag og efterfølgende beskrevet en aftagende forekomst af tuberkulintestomslagere, se f.eks. [10].

ANBEFALINGER PÅ BAGGRUND AF DANSK OG INTERNATIONAL LITTERATUR

Anbefalingerne tager afsæt i de generelle (procedurerelaterede) hygiejniske retningslinjer, den lave incidens af tb i Danmark og dermed det lave risikoniveau for smitte samt en fokuseret initial vurdering af muligheden for multiresistente stammer.

En vigtig faktor for at mindske smittetrykket i samfund og sundhedsinstitutioner er tidlig påvisning af tb og prompte iværksættelse af effektiv, antituberkuløs behandling med behandlingskontrol.

SMITTEFARLIG TUBERKULOSE MED FORVENTET FULDT FØLSOMME BAKTERIER

- Patienterne isoleres på medicinske sengeafdelinger på enestuer med eget bad og konventionel ventilation.

- Patienterne instrueres i hygiejne i forbindelse med hoste (papirlommetørklæde og håndhygiejne).

- Personalet bør anvende åndedrætsværn type FFP3 ved procedurer, der involverer hosteprovokation, herunder bronkoskopi og trakealsugning. Et veltilpasset åndedrætsværn vil minimere risikoen for luftbåren smitte. Sædvanlige FFP3-åndedrætsværn må dog if. Arbejdstilsynet højst anvendes i tre timer om dagen.

- Anvendelse af konventionelt mundbind (kirurgisk maske) reducerer, men eliminerer ikke risikoen for dråbesmitte via tale mv.

- Personalet bør anvende konventionelt mundbind ved en afstand på under en meter fra patienterne for at opnå denne smittereduktion.

PROCEDURERELATEREDE RETNINGSLINJER

- Ved risiko for stænk og sprøjt med organisk materiale anvendes der overtrækskittel og briller.

- Ved enhver risiko for kontakt med organisk materiale anvendes der handsker.

- Der udføres håndhygiejne efter enhver kontakt og brug af handsker, og altid før stuen forlades.

- Besøgende skal informeres om smitterisikoen og tilbydes mundbind og håndhygiejne som beskrevet ovenfor for personalet.

- Pårørende, der involveres i plejen, instrueres i de procedurerelaterede foranstaltninger, som gælder for personalet.

- Isolationen ophæves sædvanligvis efter 14 dages aktiv behandling eller tre på hinanden følgende negative mikroskopisvar.

RENGØRING MV.

- Affald og brugt linned emballeres på stuen og behandles efter generelle retningslinjer på institutionen.

- Daglig rengøring af stuen foretages med sædvanlige rengøringsmidler.

- Brugte utensilier bæres direkte til (maskinel) desinfektion.

- Anvendt apparatur uden synlig forurening desinficeres med 70% ethanol.

- I øvrigt bruges almindelige rengøringsmidler.

- Ved grov forurening af senge m.v. foretages desinficerende rengøring med et klorprodukt.

- Ved forurening i øvrigt anvendes rengøring + ethanol eller vask og desinfektion med et klorprodukt.

- Slutrengøring: grundig rengøring af hele stuen med sædvanlige rengøringsmidler.

- Rengøringspersonale anvender værnemidler iht. ovenstående.

LUNGETUBERKULOSE

Ved modtagelse af patienter til observation for tb eller med diagnosticeret tb anbefales en risikovurdering ud fra følgende skema. Patienter, der formodes smittet med en MDR-stamme forbliver på enestue med undertryksisolation, indtil mistanken er afkræftet.

- Forhold, der giver mistanke om smitte med en MDR-stamme [5]:

Tidligere antibiotikabehandlet for tb

Kontakt med en patient, der er smittet med en MDR-stamme

Smitte erhvervet i et område med høj forekomst af MDR-stammer

Hiv-positiv patient (især udenlandske erfaringer)

Behandlingssvigt af tb-behandling

Langvarig positiv mikroskopi med fund af M. tuberculosis -stammer (> 2 måneder) eller dyrkning af M. tuberculosis -stammer (> 5 måneder).

- Patienter med en kendt eller formodet smitte med en MDR-stamme visiteres til et MDR-behandlingscenter.

- Patienter isoleres her på enestue med kontrolleret undertryksventilation.

- Personalet benytter åndedrætsværn (FFP3) ved enhver adgang til stuen.

- Besøgende skal informeres om den særlige smitterisiko og tilbydes og instrueres i anvendelse af FFP3-åndedrætsværn og håndhygiejne.

- Procedurerelaterede retningslinjer og instruktion af patient og pårørende anbefales, som beskrevet for ikkeantibiotikaresistent tb.

- Ophævelse af isolationsforanstaltninger bedømmes individuelt, når smitterisikoen vurderes at være ophørt eller er stærkt reduceret.

For både ikkeantibiotikaresistent M. tuberculosis -stammer og MDR-stammer gælder:

Følgende desinfektionsmidler har effekt på mykobakterier: alkoholer, klor, aldehyder, persyrer og jod. Især de to førstnævnte finder anvendelse til overfladerengøring. I skopvaskemaskiner anvendes især aldehyder eller pereddikesyre. I øvrigt henvises til [11].

Den rutinemæssige reprocessering af bronkoskoper, inkl. fleksible bronkoskoper, tilrettelægges, så også krydssmitte med mykobakterier elimineres.

EKSTRAPULMONAL TUBERKULOSE

Smitte ses i praksis ikke ved ekstrapulmonal tb.

Udsættelse for stænk og sprøjt ved f.eks. skylning af tb-abscesser kan udgøre en risiko. Der er beskrevet tb-transmission på sektionsstuen, når åndedrætsværn ikke benyttes - hvis tb ikke er erkendt og behandlet før dødsfald.

Smitte kan forebygges ved iagttagelse af de generelle (procedurerelaterede) retningslinjer og anvendelse af værnemidler.

ANSÆTTELSE AF PERSONALE

På afsnit, hvor man modtager patienter med tb, bør man have en nedskreven politik for hhv. anamnese, screening og evt. Calmette-Guérins bakterie-vaccination ved ansættelser.

På de tb-ansvarlige, lungemedicinske eller infektionsmedicinske afdelinger varetager man vurdering og evt. undersøgelse af sundhedspersonale, der har været udsat for tb-smitte uden at være beskyttet.

TRANSPORT PÅ SYGEHUSE AF PATIENTER MED SMITTEFARLIG TUBERKULOSE

Generelt bør alle undersøgelser, hvis det er muligt, finde sted på isolationsstuen.

Hvis transport ud af stuen er nødvendig, skal patienten anvende kirurgisk mundbind.

OVERVÅGNING

Det er afgørende for fremtidig justering af ovenstående, at den danske overvågning af tb (herunder epidemiologisk typebestemmelse) videreføres med overvågning af mulig smitte mellem sygehuspatienter og smitte til sundhedsansatte.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Ole Heltberg , Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Slagelse Sygehus, 4600 Slagelse. E-mail: ohe@regionsjaelland.dk

Antaget: 25. januar 2011

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

1. Seersholm N, Andersen PH, Andersen ÅB et al. Tuberkulosebekæmpelse i Danmark. Et nationalt tuberkuloseprogram. www.lungemedicin.dk/klaringsraporter/TB nationalt maj 2010.pdf (1. nov 2010).
2. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care settings. MMWR 2005;54(RR17):1-147.
3. Centers for Disease Control and Prevention. Plan to combat extensively drug-resistant tuberculosis. Recommendations of the Federal Tuberculosis Task Force. MMWR 2009:58(RR03):1-43.
4. Dansk Lungemedicinsk Selskab. Det Nationale Tuberkuloseprogram og forslag til klinisk håndtering af TB. Ugeskr Læger 2000;162:(suppl 11).
5. Fredlund H, Hjerpe-Åhman A. Smittvägar och vårdrutiner. Tuberkulos. Handbok för helse og sjukvård. Stockholm. www.vardhandboken.se/Texter/Tuberkulos/Smittvagar-och-vardrutiner (1. nov 2010).
6. Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society. Con trol and prevention of tuberculosis in the United Kingdom: code of practice 2000. Thorax 2000;55:887-901.
7. Tuberkuloseveilederen. En E-bok. Oslo: Folkehelseinstituttet. www.fhi.no/eway/default.aspx?pid=233&trg=MainLeft_6039&MainArea_5661=60…;
   
   MainLeft_6039=6041:83372::1:6043:3:::0:0#eHandbook833721 (1. nov 2010).
8. Søborg B, Andersen AB, Larsen HK et al. Detecting a low prevalence of latent tuberculosis among health care workers in Denmark detected by M. tuberculosis specific IFN-gamma whole-blood test. Scand J Infect Dis 2007;39:554-9.
9. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Tuberculosis: clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control. London: Royal College of Physicians, 2006. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/10980/30020/30020.pdf (1. nov 2010).
10. Weibel SF, French AL, Bush P et al. Protecting health care workers from tuberculosis: a 10-year experience. Am J Infect Control 2009;37:668-73.
11. Desinfektionsmidler til brug i Sundhedssektoren. København: Statens Serum Institut, 2010. http://www.ssi.dk (1. nov 2010).