Infektionshygiejniske standarder og akkreditering - vejen frem?

Infektionshygiejne var et af de områder, hvor der tidligt eksisterede tværgående retningslinjer. Retningslinjerne var tilgængelige i form af skriftlige vejledninger, som var samlet i ringbind, der stod på hylder rundt om på de kliniske afdelinger på hospitalerne.

Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne på Statens Serum Institut blev oprettet i 1978, og man har der siden udgivet en lang række »Råd og anvisninger« inden for infektionshygiejne. Anbefalingerne i disse »Råd og anvisninger« dannede grundlag for de lokale infektionshygiejniske vejledninger på hospitalerne.

På det tidspunkt havde de amerikanske sundhedsmyndigheder, Centers for Disease Control (CDC), gennemført Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control, SENIC-projektet, hvori man påviste, at en overvågning af sygehuserhvervede infektioner reddede liv og var omkostningseffektiv [1]. Dette har dannet grundlag ikke alene for de amerikanske »100k lives Campaign« og »Protecting 5 million lives from harm«, men også det danske »Operation Life« [2].

Formelle danske infektionshygiejniske standarder har været kendt fra 1998, hvor Dansk Standard og Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne tog initiativ til at udarbejde danske standarder inden for det infektionshygiejniske område. Standarderne kendes i dag som DS 2450- og DS 2451-serien (Tabel 1 ). Initiativet til at udarbejde infektionshygiejniske standarder blev inspireret af introduktionen af ISO 9001 [3, 4], og for at indfri et behov for formel styring af aktiviteter inden for det infektionshygiejniske område.

De »Danske Standarder« inden for infektionshygiejne er baseret på internationalt anerkendte principper for virksomhedsledelse, risikostyring og medicinsk teknologivurdering og lever op til de internationale krav på området (International Society for Quality in health care (ISQua)s International principles for healthcare standards) [5]. Hensigten er, at de skal fremme styringen af infektionshygiejne på en måde, der er i balance med de samfundsøkonomiske resurser og krav. Formålet er at sætte en organisation i stand til at realisere sin infektionshygiejniske politik og de dertil knyttede mål. Standarderne fokuserer på processer, som har betydning for at forebygge opståen af infektioner hos personer, der færdes i organisationen.

Dansk Standard har forestået udgivelsen af de infektionshygiejniske standarder. De er udarbejdet af fagfolk inden for infektionshygiejne, blandt andet kliniske mikrobiologer og hygiejnesygeplejersker, og er baseret på videnskabelig evidens for de enkelte elementer. Som led i standardiseringsprocessen har standardiseringsudvalget været bredt sammensat med repræsentanter fra forbrugere, forhandlere, fabrikanter, forskningsmiljøer, faglige organisationer og forskriftsudstedende myndigheder.

Få sygehuse/afdelinger i Danmark er certificerede i henhold til DS 2450- og DS 2451-serien, men serien danner basis for samtlige danske infektionshygiejneorganisationers arbejde. Den er delvist implementeret i det danske hospitalsvæsen, hvilket skyldes den faglige forankring i processen med at udarbejde standarderne, samt at samtlige danske kliniske mikrobiologer og hygiejnesygeplejersker har en grunduddannelse fra Statens Serum Institut.

I Danmark besluttede Sundhedsministeriet, at man ikke ønskede at arbejde efter nogen af de kendte internationale standarder fra Joint Commission International eller Health Quality Service (HQS). I stedet valgte man at udarbejde en dansk model, den vi i dag kender som Den Danske Kvalitetsmodel. Den består af 37 temaer fordelt på tre grupper: de generelle forløbsaktiviteter, de organisatoriske aktiviteter og de sygdomsspecifikke aktiviteter. Under de organisatoriske aktiviteter findes hygiejne. I dette område er der udarbejdet fire standarder, der hver indeholder en række indikatorer.

Af Tabel 2 fremgår det foreløbige udkast til indhold og indikatorer. De infektionshygiejniske standarder i Den Danske Kvalitetsmodel tager udgangspunkt i de evidensbaserede danske infektionshygiejniske standarder i DS2450- og DS2451-serien. Indikatorer i Den Danske Kvalitetsmodel kan være organisatoriske indikatorer, procesindikatorer eller resultatindikatorer. Inden for det infektionshygiejniske område er der en lang tradition for at arbejde med organisatoriske indikatorer og procesindikatorer. Til gengæld er det ikke lykkedes fagfolk at blive enige om brugbare resultatindikatorer, der kan anvendes nationalt.

Udfordringer for ledelsessystemet og fagfolk med infektionshygiejnisk baggrund er at få styrket den infektionshygiejniske organisation og implementeret processerne. Men det er samtidig vigtigt at finde tidstro resultatindikatorer, som om muligt kan genereres ved hjælp af allerede registrerede data. Formålet med registreringerne skal give mening, og det skal være let og indarbejdes i processer, hvor det falder naturligt, ellers sker det ikke. Resultatindikatorerne skal kunne bruges i organisationen med henblik på at ændre den enkelte medarbejders adfærd med det formål at reducere risikoen for, at patienterne pådrager sig en infektion som følge af indlæggelse.

Samtidig er det vigtigt, at resultatindikatorer ikke mistolkes af ledere og politikere. Der er en historisk angst blandt sundhedspersonale for at blive sammenlignet med hinanden. Hidtidige tiltag inden for infektionsregistrering har vist, at på de afdelinger, hvor man er god til at registrere forekomsten af infektioner, forekommer der mange. Mens der på afdelinger, hvor man er dårlig til at registrere, ingen forekommer. Det betyder ikke dermed, at den afdeling, der har et stort antal infektioner, leverer en dårligere kvalitet til patienterne end den afdeling, hvor man ikke registrerer infektionerne. Dette var årsagen til, at et landsdækkende overvågningssystem, Skildvagten, Statens Serum Institut, efter en årrække blev lukket i 1999 [6].

Der er et politisk ønske om målbare indikatorer for hospitalernes infektionshygiejniske kvalitet. Det er vigtigt, at vi som sundhedsfagligt personale får en afbalanceret forståelse af, hvordan man kan anvende standarder, indikatorer og akkreditering. Dette gør os i stand til at opstille klare mål, skabe fokus, men også prioritere de tiltag, der skal til for at begrænse risikoen for sygehuserhvervede infektioner mest muligt ud fra en faglig og resursemæssig vurdering.

Systematisk arbejde med implementering af standarder inden for det infektionshygiejniske område og akkreditering ved Joint Commission International har i USA vist sig at være effektivt. Dog kan det ikke udelukkes, at arbejdet med at def inere standarderne er medvirkende til dette [7]. En af akkrediteringens arbejdsmetoder, auditering af det infektionshygiejniske område, har i udlandet vist sig at være effektiv til at identificere områder og processer, der ikke er fuldt implementeret. Rutinemæssigt feedback til afdelingerne med dialog omkring efterlevelse af procedurerelaterede retningslinjer har vist sig at kunne ændre praksis [8].

Akkreditering og certificering af det danske sundhedssystem er gennemført i nogle organisationer: Det tidligere H:S, De Sønderjyske Sygehuse og Slagelse Sygehus. I disse organisationer har man erfaring for, hvorledes man arbejder med standarder, og hvordan man omsætter dem til praksis. Akkrediteringsprocesserne har givet et ledelsesmæssigt fokus på infektionshygiejnen, så det ikke alene er hygiejneorganisationerne og ledere, der interesserer sig for infektionshygiejne. For den enkelte medarbejder bliver arbejdet med at løfte det infektionshygiejniske niveau også en naturlig del af hverdagen. Organisationen får et fælles mål, og resultatindikatorer anvendes i arbejdet med at forbedre praksis til fordel for at begrænse antallet af hospitalserhvervede infektioner. Akkreditering har på det infektionshygiejniske område medført et positivt og fokuseret samarbejdet mellem medarbejdere, hygiejneorganisationer, ledelser og topledelse. Det må derfor forventes, at arbejdet med hygiejnestandarderne i Den Danske Kvalitetsmodel bliver en kærkommen lejlighed til at få ledelsesfokus på og prioritering af det infektionshygiejniske område. Topledelserne må med indførelse af disse nye standarder risikovurdere infektionshygiejniske tiltag på lige fod med andre sundhedsfaglige behov.

Konklusion

Infektionshygiejniske standarder har gennem Dansk Standard eksisteret siden 2001, og danske specialister i infektionshygiejne anvender grundlaget i disse standarder i deres daglige arbejde. Standarderne danner fagligt grundlag for infektionshygiejnen i Den Danske Kvalitetsmodel. Erfaringer fra udlandet viser, at systematisk arbejde med standarder og akkreditering er effektivt. Derfor er akkreditering og Den Danske Kvalitetsmodel vejen frem for at få en ledelsesmæssig involvering og prioritering af det infektionshygiejniske område på alle planer. Men udfordringen består i at få udarbejdet nogle tidstro og brugbare resultatindikatorer, som er overkommelige at generere, uden at det fjerner resurser/fokus fra patientpleje og behandling. Det vil løfte kvaliteten på det infektionshygiejniske område og i sidste ende medvirke til at begrænse antallet af sygehuserhvervede infektioner.

Bettina Lundgren , Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre. E-mail: bettina.lundgren@hvh.regionh.dk

Antaget: 23. juli 2007

Interessekonflikter: Ingen angivet