Skip to main content
Kasuistik

Infliximabbehandling af peristomal pyoderma gangraenosum ved colitis ulcerosa

Reservelæge Aleksander Ahm Krag & 1. reservelæge Peter Gjersøe H:S Hvidovre Hospital, Gastroenheden, Medicinsk Sektion

31. okt. 2005
4 min.

Pyoderma gangraenosum (PG) er en sjælden immunmedieret inflammatorisk tilstand af ukendt genese, som er karakteriseret ved udvikling af kroniske ulcerative hudlæsioner. 15-20% af tilfældene ses hos patienter med inflammatorisk tarmsygdom (IBD), hvor PG afficerer 1-2% og forekommer lige hyppigt ved morbus Crohn og colitis ulcerosa [1], uden sikker relation til aktivitet i den intestinale sygdom [2]. PG udvikles hyppigt på underekstremiteterne, men kan også ses på andre hudområder, blandt andet peristomalt. Diagnosen PG stilles dels på det klassiske udseende: en ulceration med rød-blå, overhængende sårrande og en nekrotisk base, og dels ved at udelukke infektioner, neoplasi, vaskulit. Ved peristomal PG ses der tillige kontaktdermatitis, irritation fra tarmsaft eller Crohn-forandringer.

Peristomal PG er en variant af PG, som er mere refraktær for behandling. Denne variant ses ved IBD efter abdominalkirurgi med anlæggelse af ileo- eller kolostomi. Ulcerationen kan optræde tidligt eller sent efter stomianlæggelsen.

Pathergy refererer til det fænomen, at sårene ofte udvikles på stedet for et tidligere traume (kirurgi, irritation fra tarmsekret mv.).

Sygehistorie

En 52-årig kvinde havde haft colitis ulcerosa gennem et år og sygdomsdebut med pankolitis uden respons på systemisk steroidbehandling. Patienten fik foretaget subtotal kolektomi med anlæggelse af ileostomi. Postoperativt var der fortsat aktivitet i rektalstumpen, som blev behandlet med hydrocortison (Colifoam). Seks måneder efter stomianlæggelsen opstod der et peristomalt sår, som voksede og var meget smertefuldt. Man konstaterede peristomal PG, og patienten påbegyndte behandling med tablet prednisolon 75 mg daglig. Efter 12 dages højdosissteroid var der ingen betydende effekt på den peristomale PG (Figur 1 ). Derfor forsøgte man behandling med infliximab 5 mg pr. kg givet i uge 0, 2 og 4. Sideløbende blev patienten udtrappet af prednisolon. En uge efter var der eklatant bedring af den peristomale PG med god sårheling. Efter seks uger og tre infliximabbehandlinger var den peristomale PG helt svundet, og såret var helet (Figur 2 ). Prednisolonbehandlingen blev kortvarigt genoptaget på grund af et mindre recidiv af peristomal PG tre uger efter sidste infliximabbehandling. Fem uger senere fik patienten anlagt ileoanal anastomose (J-pouch).

Diskussion

Systemisk steroid er den hyppigst anvendte behandling til PG, men der anvendes også intralæsionel steroid, forskellige immunmodulatorer, antibiotika, 5-aminosalicylater og kirurgi [3]. Kirurgi er ikke effektivt, da PG ofte gendannes på stedet for det kirurgiske traume. Medicinsk behandling er effektivt i de fleste tilfælde (70%), men kræver ofte systemisk steroidbehandling, og helingen er langsom (i gennemsnit 11,4 måneder i en serie på 20 patienter) [4].

Infliximab er et chimer (mus-human) monoklonalt antistof, som neutraliserer tumor-nekrose-faktor α (anti TNFα ). Det er godkendt til behandling af svær Crohns sygdom, fistulerende Crohns sygdom og til reumatoid artritis. I flere kasuistikker om behandling af PG med infliximab meddeles der om god effekt på sårheling og smerter [5, 6]. I et enkelt retrospektivt studie med 13 patienter fik alle komplet heling af ulcerationerne [7]. Kun i to kasuistikker beskrives der behandling af peristomal PG med infliximab. En, hvor et 12-årigt barns ulceration helede i løbet af to uger efter behandling med infliximab 5 mg/kg [8], og en med tre patienter, hvoraf to fik komplet heling og en partiel heling af peristo-mal PG ved behandling med infliximab 5 mg pr. kg i uge 0, 2, 4, 8 [9].

Infliximabbehandling bør overvejes til patienter med inflammatorisk tarmsygdom og peristomal pyoderma gangrenosum, som ikke responderer på konventionel behandling med steroid.


Aleksander Ahm Krag , Gastroenheden, Medicinsk Sektion, H:S Hvidovre Hospital. E-mail: aleksanderkrag@hotmail.com

Antaget: 19. august 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelse: Tak for fotodokumentation til stomisygeplejerske Per Herlufsen , Gastroenheden, H:S Hvidovre Hospital.

Summary

Summary Treatment with infliximab of peristomal pyoderma gangrenosum as a sequela to ulcerative colitis Ugeskr Læger 2005;167: 1968-1969 A 52-year-old female with ulcerative colitis, subtotal colectomy and ileostomy developed clinical signs of peristomal pyoderma gangrenosum six months after ileostomy. Initial therapy with prednisone did not improve the ulcers. Intravenous infliximab, 5 mg/kg, was administered in weeks 0, 2 and 4. Within two weeks of the first infusion, the patient reported amelioration of the pain from the ulcers, and complete healing was observed within one month. Five weeks later, an ileoanal reservoir (J pouch) was made.

Referencer

  1. Callen JP. Pyoderma gangrenosum. Lancet 1998;351:581-5.
  2. Sleisinger MH, Fordtrans JS. Gastrointestinal and liver disease. 6th ed. Philadelphia: Saunders, 1998:443-4.
  3. Hughes AP, Jackson JM, Callen JP. Clinical festures and treatment of peristomal pyoderma gangrenosum. JAMA 2000;248:1546-8.
  4. Sheldon DG, Saechuk L, Kozarek RA et al. Twenty cases of peristomal pyoderma gangrenosum. Arch Surg 2000;135:564-9.
  5. Sapienza MS, Cohen S, DiMarino AJ. Improvement of pyoderma gangrenosum after Infliximab treatment for fistulating Crohn's disease. Am J Gastroenterol 2001:96(suppl 1).
  6. Jenne L, Sauter B, Thuman P et al. Successful treatment of therapy-resistent vegetating pyoderma gangrenosum with infliximab. Br J Dermatol 2004; 150:380-2.
  7. Regueiro M, Valentine J, Plevy S et al. Infliximab for treatment of pyoderma gangrenosum associated with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2003;98:1821-6.
  8. Batres LA, Mamula P, Baldassana RN. Resolution of severe peristomal pyoderma gangrenosum with infliximab in a child with Crohn disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002:34:558-60.
  9. Mimoumi D, Anhalt GJ, Kouba DJ et al. Infliximab for peristomal pyoderma gangrenosum. Br J Dermatol 2003;148:813-6.