Influenza A H1N1v-pneumoni behandlet med ekstrakorporal membranoxygenering

H1N1v-influenza rammer fortrinsvis yngre, raske personer, hvor infektionen oftest har et mildt forløb, men der kan ses pneumoni med akut svær respira-tionsinsufficiens.

Ved utilstrækkelig effekt af konventionel respiratorbehandling og anden terapi kan ekstrakorporal membranoxygenering (EcmO) være en sidste mulighed for at sikre sufficient oxygenering hos disse patienter.

En 38-årig kvinde med et body mass index > 30, men uden betydende komorbiditet, blev indlagt på primærsygehus efter en uges influenzasymptomer og tiltagende hoste. Patienten var svært respirationsinsufficient ved indlæggelsen, og der blev indledt respiratorbehandling. Patienten udviklede i andet døgn septisk kredsløb med beskedent noradrenalinbehov samt anuri, hvorfor der opstartedes kontinuerlig dialyse med henblik på væsketræk. Røntgen af thorax viste udbredte diffuse infiltrater bilateralt. Det indledtes behandling med tabletformig oseltamivir 75 mg × 2 samt intravenøst administreret cefuroxime. I svælgpodning blev ved polymerasekædereaktion (PCR) påvist pandemisk influenza A (H1N1v). På trods af maksimal respiratorbehandling sås tiltagende svære oxygeneringsproblemer (PaO2 7,6 kPa; lungekomplians 13 ml/cm H2 O), hvorfor patienten på femte indlæggelsesdag med henblik på EcmO-behandling blev overflyttet til Intensiv Afdeling, Århus Universitets-hospital, Skejby. EcmO-behandlingen blev etableret på primærsygehus, videreført under overflytning og fortsat i alt 12 døgn. Lungekomplians var bedret til 30 ml/cm H2 O og PaO2 > 10 kPa på FiO2 0,4, hvorfor patienten problemfrit kunne overgå til konventionel respiratorbehandling. Oseltamivirdosis blev justeret i henhold til vægt og nyrefunktion. På mistanke om resistensudvikling blev der suppleret med inhaleret zanamivir. Dette blev sidenhen afkræftet ved muta-tionsundersøgelse. Der blev opstartet meropenem og initialt ciprofloxacin mod eventuel sekundær bakteriel pneumoni, men samtlige øvrige mikrobiologiske prøver fra trakealsekret, væske fra bronkoalveolær lavage, blod og urin forblev negative fraset kolonisering med Candida albicans . Trakealsekret var positivt for A H1N1v ved PCR frem til dag 15. I Figur 1 ses modelfoto af veno-venøs EcmO. Grundet prolongeret adult respiratory distress syndrome (ARDS) behandledes fra dag ti til 19 dag med intravenøst administreret solumedrol. På 17. døgn kunne EcmO-behandlingen seponeres, og et længerevarende respiratorudtrapningsforløb opstartes. Patienten var efterfølgende cerebralt intakt.

Casen beskriver forløb af svær influenza A H1N1v-pneumoni hos en yngre dansk kvinde, som blev behandlet med EcmO. Det kliniske billede var domineret af svær interstiel pneumoni og respira-tionsinsufficiens. Der fandtes ikke holdepunkt for sekundær komplicerende pneumoni.

Fra USA er der publiceret data vedrørende de første ti patienter med H1N1v, der blev henvist til center for evt. EcmO-behandling [2]. To blev behandlet med EcmO. Alle havde primær svær interstitiel pneumoni uden sekundær infektion, og den mest fremtrædende risikofaktor var adipositas (ni patienter ud af ti). Der er endvidere observeret en øget risiko for komplicerede forløb af pandemisk influenza A H1N1v blandt gravide [3]. Første rapport fra H1N1v-pandemien i Australien angav for patienter med behov for intensiv terapi, at 75% af disse var i respiratorbehandling og en relativ stor andel (14%) i EcmO-behandling [4]. EcmO-behandling kan således være en sidste behandlingsmulighed ved svær A H1N1v-pneumoni som ved andet svært respiratorisk svigt refraktært til konventionel behandling.

Der er i Danmark beskrevet et tilfælde af resistens over for oseltamivir hos A H1N1v-virus [5], men dette var ikke tilfældet i denne case.

Fra undersøgelser med sæsoninfluenza angives virusudskillelse fra fem til syv dage efter symptomdebut. Der er dog beskrevet prolongeret influenzavirusudskillelse hos hospitaliserede patienter som i den aktuelle case. Da undersøgelsen baserer sig på PCR-teknik, som ikke kan skelne mellem infektiøst og ikkeinfektiøst, kan man ikke udtale sig om varighed af smitterisiko.

Addendum: Frem til 1.3.2010 er i alt ti patienter med verificeret A H1N1v-pneumoni behandlet med EcmO på afdelingen. Otte danske og to svenske patienter. Fem patienter er udskrevet fra afdelingen i live, fire er døde under behandling og en er fortsat i behandling.

Reinhold Jensen , Anæstesiologisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Skejby, 8200 Århus N.

E-mail: r.jensen@dadlnet.dk

Antaget: 27. oktober 2009

Først på nettet: 22. marts 2010

Interessekonflikter: Ingen