Information kan reducere unødvendig tørstetid hos elektive kirurgiske patienter

Patienter, der skal opereres, bliver holdt fastende og tørstende for at mindske risikoen for aspiration under anæstesi. Aspiration er en frygtet komplikation, om end sjælden. Den forekommer i en ud af 8.000 an-æstesier hos ASA 1- og 2-patienter [1]. Ventriklen har en tømningshastighed på ca. to timer for tynde væsker og 6-12 timer for komplet tømning [2-4]. Langvarig tørst øger imidlertid risikoen for, at man får symptomer såsom sult, træthed, nedsat koncentration, hovedpine, irritabilitet, dehydrering og hy-poglykæmi. Derudover øges den postoperative insulinresistens, hvilket har en negativ indflydelse på anabolisme og restitution [5, 6]. Dette kan modvirkes ved indtagelse af en sukkerholdig væske to timer før operationen [7]. Ydermere har det en gavnlig effekt på patientkomforten, og den postoperative indlæggelsestid kan reduceres med op til 20% [8]. Dansk Selskab for Anæstesi og Intensivmedicin anbefaler en fastetid på seks timer og en tørstetid for klare væsker på to timer for elektive kirurgiske patienter. Formålet med dette studie var at undersøge, om tørstetiden for elektive kirurgiske patienter blev overholdt. Hvis det ikke var tilfældet, om tørstetiden i så fald kunne påvirkes gennem informationskampagner bestående af information fra foldere, plakater og undervisning rettet mod personalet såvel på stamafdelingen som på anæstesiafdelingen. Hypotesen var, at tørstetiden kunne reduceres gennem informationskampagner.

METODE OG MATERIALE

Studiet var en prospektivt designet undersøgelse, der omfattede alle voksne (≥ 15 år) elektive patienter, der skulle opereres på en af HovedOrtoCentrets (HOC) operationsafdelinger i en af fire uafhængige og tilfældigt valgte perioder.

Undersøgelsen var spørgeskemabaseret. Både anæstesisygeplejersker og anæstesilæger udfyldte spørgeskemaer med oplysninger om patienterne. Spørgeskemaerne blev udfyldt i direkte dialog med patienterne umiddelbart inden operationen. Første dataindsamling blev brugt til at undersøge tørstetider forud for eventuelle informationskampagner (baseline -data). Efter baseline -data-indsamling blev første informationskampagne gennemført. Anden dataindsamling blev gennemført, en ny informationskampagne blev foretaget, og en tredje dataindsamling blev gennemført. Til sidst blev en fjerde og afsluttende dataindsamling gennemført uden forudgående informationskampagne.

Alle patienterne gennemgik anæstesiologisk præoperativt tilsyn, hvor de skulle informeres om tørstetider ifølge den lokalt gældende instruks.

Patienterne fik udleveret en folder om anæstesi samt faste- og tørsteperiode i forbindelse med indlæggelsen. Denne folder blev udleveret både forud for dette studie og under studiet i sin helhed. For hver patient blev der registreret oplysninger om køn, alder, diabetes mellitus-status, dato for indgrebet, indgrebets art, fastetid, tørstetid og starttid for anæstesi. For at patienterne kunne inkluderes i undersøgelsen, skulle de være vågne og ≥ 15 år, operationen skulle desuden foregå elektivt på en af HOC's operationsafdelinger. De måtte ikke være intuberet, have diabetisk neuropati eller modtage parenteral ernæring. Imellem dataindsamling 1 og 2 samt 2 og 3 blev de enkelte afdelingers sygeplejersker undervist. Under-visningen foregik på de enkelte afdelinger. Undervi-serne var anæstesisygeplejersker eller anæstesilæger, og undervisningen foregik ved katedralmetode af ca. 30 minutters varighed. Desuden blev de enkelte afdelingssygeplejersker kontaktet og fik udleveret pamfletter til uddeling blandt personalet og plakater til opsætning på den enkelte afdeling (Figur 1 ).

Undervisningsformen blev ikke ændret mellem de to informationskampagner, fraset folderen, der blev anvendt under anden kampagne, idet denne indeholdt oplysninger om resultaterne fra de to forudgående undersøgelser.

STATISTIK

Det primære effektmål var tørstetid, der blev defineret som tiden fra væskeindtagelse til ankomst på operationsgangen. En tørstetid på < 240 minutter blev betragtet som, at patienten havde fulgt de givne retningslinjer for præoperativ tørstetid korrekt.

SAS 9.1-software blev anvendt til deskriptiv statistik, og GraphPad-software blev anvendt til udregning af p-værdi for det primære effektmål. Fishers test blev benyttet til udregning af signifikansniveau. En tosidet p-værdi på under 0,05 blev betragtet som signifikant.

RESULTATER

I alt 765 patienter blev inkluderet i de fire undersøgelsesperioder, og 116 patienter blev ekskluderet pga. manglende data.

Registreringen foregik over en toårig periode i 2007 (uge 16 og 49), i 2008 (uge 43) og i 2009 (uge 17 og 18). Patienternes gennemsnitsalder var 48 år, og 50,3% var kvinder. I den første undersøgelse var den mediane tørstetid 390 minutter (gennemsnit: 444 minutter, standarddeviation (SD): ± 282 minutter). I den anden undersøgelse var den mediane tørstetid forkortet med to timer og var nu 270 minutter (gennemsnit: 366 minutter, SD:± 270 minutter). I den tredje undersøgelse var den mediane tørstetid yderligere forkortet med 45 minutter til 225 minutter (gennemsnit: 306 minutter, SD:± 240 minutter). I sidste og fjerde undersøgelse var den mediane tørstetid 180 minutter (gennemsnit: 282 minutter, SD: ± 210 minutter). I alt blev den mediane tørste-tid reduceret fra 390 minutter til 180 minutter (p < 0,0001) (Tabel 1 ).

DISKUSSION

Undersøgelsen viste, at det var muligt at afkorte den mediane tørstetid ved hjælp af informationskampagner rettet mod plejepersonalet. Det var i vores undersøgelse nødvendigt at gennemføre informationskampagnerne flere gange, hvilket bekræfter, at ændringer i anbefalinger tager tid at implementere, og at eventuelle informationskampagner skal gentages, for at effekten vedligeholdes.

Der er flere begrænsninger i et spørgeskemabaseret studie som dette. Ved denne type studie er der risiko for rapporteringsbias. Således er kvaliteten af data afhængig af, at deltagerne kan huske, hvad de har indtaget og hvornår. Nogle patienter oplyste måske ikke det korrekte tidspunkt for den påbegyndte tørsteperiode af frygt for, at operationen ville blive aflyst, eller fordi de tørstede »for en sikkerheds skyld«. Ligeledes undersøgte vi ikke, hvilken information vedrørende tørsteperiode den enkelte patient fik af personalet. Også personalet kunne have haft en bekymring for at oplyse forkerte (kortere) tørstetider og dermed forårsage en udskydelse eller aflysning af operationen. Dette kunne i denne undersøgelse afstedkomme, at tørstetiderne blev registreret som længere, end de egentlig var. Derudover kunne der være indsamlerbias, idet personerne, der indsamlede data, ikke var blindede. Styrken ved studiet var det store antal patienter, som indgik i undersøgelsen, og det prospektive design.

Baseline -resultaterne i vores undersøgelse var i overensstemmelse med, hvad der er fundet i andre studier. Det er påvist, at patienter, der fik foretaget sårrevison, havde en median tørstetid på 10,5 timer trods de gældende instrukser om kun to timers tørstetid [5]. I et andet studie blev 70% af de kvinder, der skulle have foretaget elektivt sectio, bedt om at faste fra midnat uden hensyn til det planlagte operationstidspunkt [6].

I en tidligere spørgeskemaundersøgelse af an-æstesiologers rekommandationer omkring tørstetid har man påvist, at de anbefalede tørsteperioder var længere end de anbefalede to timer med en median tørstetid på seks timer i dagtid og ni timer om natten trods gældende nationale instrukser [9]. Således er det gentagne gange blevet dokumenteret, at kirurgiske patienter tørster længere, end det anbefales i de nationale retningslinjer.

Vores undersøgelse blev gennemført over to år (2007-2009). Imellem de to første undersøgelser var der en reduktion i tørstetiden på to timer, hvilket blev tolket som en effekt af informationskampagnerne. I den tredje dataindsamling var tørstetiden reduceret til mediant tre timer og 45 minutter, hvilket svarer til, at 58% af patienterne havde en tørstetid på under fire timer. Den lange periode inden tørstetiden blev reduceret tolkes som, at ændringer tager tid at formidle i en stor organisation, specielt når ændringerne bryder med grundlæggende traditioner. I dette tilfælde den tradition, at faste- og tørsteperiode skal opretholdes hellere for længe end for kort.

Vi har i vores undersøgelse ikke kunnet identificere en specifik årsag til behovet for gentagne informationskampagner, men det kan overvejes, om årsagen er knyttet til et stort personaleflow i de enkelte afdelinger. Faldet mellem periode 3 og periode 4 kan forklares ved, at der gennem en længere periode havde været fokus på tørstereglerne, og at disse derfor var implementeret hos den faste personalestab.

Vi kan ikke udelukke, at der var udefrakommende faktorer, som i samme periode kunne influere på længden af tørstetiderne. Dog blev tørstereglerne allerede ændret i 2001, uden at det tilsyneladende havde nogen effekt. I samme periode er der ikke registreret andre ændringer eller tiltag for at nedbringe tørstetiden, hvorfor det er overvejende sandsynligt, at det er vores informationskampagner, der er årsag til reduktionen af tørstetiden.

Tidligere er barrierer i forhold til implementering af nye kliniske retningslinjer blevet identificeret og inkluderede manglende resurser, dårlig adgang til de nye kliniske retningslinjer, manglende opbakning til ændringen og frygt for medikolegale konsekvenser [10]. I samme studie blev flere punkter med betydning for forbedret implementering af nye instrukser fremhævet. Af betydning fandt man, at uddannelse af det personale, som skal udføre ændringen, var vigtig. Desuden skal ændringen formidles på flere måder, for eksempel gennem både plakater og pamfletter; opfølgende undervisning på de enkelte afdelinger er desuden af betydning [10].

Dette studie viser, at informationskampagner kunne forbedre patientbehandlingen ved at reducere tørstetiden hos den enkelte patient. Vi anbefaler at anvende flere forskellige formidlingsmetoder ved implementering af større ændringer i gældende kliniske retningslinjer og instrukser.

KONKLUSION

Gentagne informationskampagner rettet mod personalet har kunnet reducere unødvendig tørstetid hos elektive kirurgiske patienter.

src="/LF/images_ufl/ufl_graa.gif">
Martin Risom Vestergaard, Anæstesiologisk Afdeling, Hvidovre Hospital, Kettegård Allé 30, 2650 Hvidovre. E-mail: Risom@dadlnet.dk

ANTAGET: 16. maj 2012

FØRST PÅ NETTET: 9. juli 2012

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

TAKSIGELSE: Tak til Gitte Blom, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet, for udarbejdelse af pamfletter og plakater samt koordinering af projektet.