Ingen sikker evidens for at erstatte konventionel laparoskopisk kolecystektomi med nyere operationsteknikker

Bag udviklingen af den laparoskopiske kirurgi i 1980’erne var en tese om, at man med minimalinvasive teknikker kunne reducere det kirurgiske traume og herved den postoperative smerte, hvilket kunne facilitere en hurtigere rekonvalescens, forkorte indlæggelsestiden og reducere risikoen for hernier.

Formodningerne om fordelene ved laparoskopien blev hurtigt bekræftet, og i dag er den laparoskopiske tilgang førstevalget i en lang række operationer, bl.a. ved kolecystektomier, hvor totalmorbiditet og incidens af galdevejslæsioner er hhv. < 4% og < 0,4% [1].

Med en forhåbning om at gøre den minimalinvasive metode endnu mindre invasiv, står vi i dag med to videreudviklinger af laparoskopien, natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) og single-incision laparoscopic surgery (SILS). Hvorvidt disse nye metoder repræsenterer egentlige fremskridt og på sigt kan udfase den konventionelle laparoskopi, er et emne under stor debat.

Med denne statusartikel forsøger vi at give et overblik over fordelene og ulemperne ved de forskellige kirurgiske metoder i forhold til kolecystektomier og vurdere perspektiverne i denne nyeste udvikling inden for den minimalinvasive kirurgi.

SINGLE-INCISION LAPAROSCOPIC SURGERY

Som navnet antyder, indebærer SILS, at man gennem én eneste hudincision – hyppigst intraumbilikalt – indfører de laparoskopiske instrumenter gennem 2-3 trokarer, der kun er adskilt af et par centimeters fascie.

Alternativt kan man benytte én port med flere adgangskanaler. Mange gør brug af supplerende transabdominal suturering af galdeblærefundus for at retrahere denne og herved få bedre overblik over Calots trekant uden behov for ekstra porte [2]. Fordelen er altså, ud over den oplagte kosmetiske, en kortere total incisionslængde, hvilket måske medfører mindre postoperativ smerte og hurtigere rekonvalescens.

Med deciderede SILS-instrumenter opnår man en grad af triangulering uden den samme grad af bevægefrihed som ved konventionel fireportslaparoskopi (LAP), og man risikerer i højere grad clashing af de parallelt forløbende instrumenter ved SILS, hvorfor sidstnævnte er teknisk mere udfordrende [2].

NATURAL ORIFICE TRANSLUMINAL
ENDOSCOPIC SURGERY

Som en forlængelse af rationalet bag SILS benytter man ved NOTES en transluminal adgang til peritonealkaviteten uden traume af bugvæggen med færre postoperative smerter og nedsat risiko for hernier. Ved kolecystektomier benytter man sig hyppigst af en enten transvaginal eller transgastrisk adgang, hvorigennem man desuden ekstraherer galdeblæren.

Da brugen af disse intraluminale adgange bl.a. forudsætter en høj grad af instrumental fleksibilitet for at få visualiseret galdeblæren, byder NOTES på endnu flere tekniske udfordringer end SILS, hvor man ofte drager nytte af velafprøvede, rigide laparoskopiske instrumenter.

NOTES udføres netop pga. de tekniske begrænsninger hyppigst som en »hybrid«-operation, hvor man ud over den transluminale adgang supplerende benytter en mindre, 5 mm, intraumbilikal adgang både til et skop for at visualisere den transluminale adgangsskabelse og til dissektionsinstrumenter for at opnå en grad af triangulering af instrumenterne på galdeblæren og ved lukning af tomien i hulorganet [3].

Den transvaginale adgang ved NOTES-kolecystektomien er som udgangspunkt steril, og risikoen for infektiøse komplikationer er derfor alt andet lige mindre end ved den transgastriske tilgang[4]. Ved at benytte den transvaginale adgang drager man samtidig nytte af mange års erfaringer med lukning af kolpotomier.

SINGLE-INCISION LAPAROSCOPIC SURGERY

VERSUS KONVENTIONEL LAPAROSKOPI

Der foreligger randomiserede data fra 14 studier med i alt 505 SILS-opererede patienter [5, 6] (Tabel 1). Asakuma et al publicerede i 2011 et kvasirandomiseret studie med 49 patienter, hvor allokering til SILS eller LAP kun afhang af, på hvilken dag i ugen patienterne indgik i studiet [5]. Trastulli et al publicerede i 2013 en metaanalyse og et systematisk review af 13 randomiserede undersøgelser, hvor i alt 923 personer indgik [6], og fælles for disse studier er, at operationstiden er påvist at være længere ved SILS end ved konventionel laparoskopi; et fænomen, der formodentlig skyldes en initial indlæringskurve.

Ved SILS ses en ikkesignifikant øget incidens af intra- og postoperative komplikationer, med en oddsratio på 1,14 [6]. Blodtabet er signifikant højere ved SILS end ved NOTES, selvom denabsolutte forskel dog er negligeabel (Tabel 1).

Gennemførlighedsraten er også forholdsvis lav ved SILS, og sandsynligheden for, at man ved en SILS-kolecystektomi på grund af tekniske problemer enten må introducere mindst én ekstra trokar i en ny incision eller konvertere til LAP er 8,4%, mens konverteringsraten fra LAP til SILS er 0,7% (p = 0,001) [6].

En nedsat postoperativ smerteintensitet benyttes ofte som argument for implementeringen af SILS, og selvom der er en tendens til nedsatte smerter efter SILS, er det kun i det kvasirandomiserede studie af Asakuma et al, at man finder en statistisk signifikant reduceret smerteintensitet. Indlæggelsestiderne er ens ved SILS og LAP, mens det kosmetiske resultat er signifikant bedre efter SILS.

NATURAL ORIFICE TRANSLUMINAL ENDOSCOPIC
SURGERY VERSUS KONVENTIONEL LAPAROSKOPI

Der findes kun randomiserede data for NOTES og LAP fra ét studie [3] (Tabel 1), hvorfor størstedelen af den tilgængelige viden om NOTES stammer fra mindre, ukontrollerede studier [4, 7].

Noguera et al publicerede et randomiseret pilotstudie i 2012, hvor de sammenlignede 20 hybride transvaginale NOTES-kolecystektomier med 20 LAP [3] (Tabel 1). Operationstiden ved NOTES var signifikant længere end ved LAP, mens der ikke fandtes forskelle i postoperativ smerteintensitet eller komplikationer. Studiepopulationen var dog for lille til, at man kunne detektere signifikante forskelle mht. sikkerheden, hvilket ved en sample size-beregning med 80% styrke ville kræve en studiepopulation på mindst 570 patienter.

Ligesom ved SILS er der ikke udført randomiserede studier, hvor man vurderer sikkerheden ved NOTES, men da de tekniske udfordringer om noget er større ved NOTES pga. en risiko for tredimensionel inkongruens og nedsat aksial kraft ved brugen af fleksible endoskoper [7], må man forvente en relativt langvarig indlæringskurve.

I prospektive ukontrollerede NOTES-studier, der i sagens natur er præget af en væsentlig selektion af i øvrigt raske og motiverede patienter [4, 7], finder man præliminære resultater, hvoraf man kun sikkert kan konkludere, at tiden er moden til randomiserede studier.

DISKUSSION

Fortalerne for SILS-teknikken benytter færre postoperative smerter og et bedre kosmetisk resultat som argument. Litteraturen støtter udsagnet om et signifikant bedre kosmetisk resultat, selvom det bør nævnes, at der eksisterer stor heterogenitet mellem de sammenlignede studier [6], hvor bl.a. demografiske forskelle kan være en forklaring på de varierende resultater.

Postulatet om færre smerter kan ikke støttes af randomiserede data [6]. De signifikante forskelle, der er fundet af Asakuma et al, kan dels forklares af, at patienterne ikke var blindede for indgrebet samt havde muligheden for at vælge indgrebstype efter præference [5], hvorfor der er en væsentlig risiko for informationsbias, da patienterne kunne have en forudindtaget indstilling til, at SILS gennem færre incisioner medfører færre smerter. Det beskrives dog ikke i artiklen, hvor mange patienter der selv valgte indgrebstype.

Trastulli et al fandt ikke signifikante smerteforskelle efter hhv. SILS og LAP [6].

Blinman påviste i et interessant studie, at den totale tension i suturerne vinkelret på en incision stiger nonlineært med øget incisionslængde, og at den totale tension vinkelret på multiple incisioner altid er mindre end den totale tension på én incision med den samme totallængde [8]. Kort fortalt betyder det, at den samlede tension over fire trokarincisioner på i alt 30 mm ved konventionel laparoskopisk kolecystektomi meget vel kan være mindre end den samlede tension over en incision på 25 mm ved eksempelvis SILS. Dette kan forklare observationerne af, at de postoperative smerter er nogenlunde ens ved hhv. SILS og LAP. I to randomiserede studier [9, 10] har man ligeledes påvist, at minilaparoskopien – hvor princippet netop er reduktion i de enkelte portstørrelser og dermed hudincisioner – medfører færre smerter end LAP [10], mens der ikke findes forskelle mellem minilaparoskopien og SILS [9]. Dette befæster Blinmans udsagn om, at den samlede tension og derved smerte efter laparoskopi nedsættes mest effektivt ved at gøre de enkelte incisioner kortere (evt. helt fraværende) frem for at gøre brug af én enkelt incision, der samlet set er kortere. Det skal dog haves in mente, at man ved LAP og minilaparoskopisk kolecystektomi ofte er nødt til at udvide den subumbilikale incision for at få galdeblæren ud intakt, hvilket selvsagt kan forøge den postoperative smerteintensitet.

Skulle SILS vinde indpas som den nye guldstandard ved kolecystektomier, må der foreligge evidens for, at proceduren er mindst lige så sikker som LAP. Ingen primære end points fra randomiserede studier er endnu konstrueret ud fra styrkeberegninger i forhold til sikkerhed (intra- og postoperative komplikationer). Der findes derfor for nuværende ingen sikker evidens for højere komplikationsrate ved SILS end ved LAP, men dette skyldes som nævnt, at bl.a. alvorlige komplikationer såsom galdevejslæsioner er sjældne og derfor kræver store studiepopulationer. Desuden er den gennemsnitlige opfølgningstid i studierne også gennemgående kort, hvorfor risikoen for udvikling af hernier er svær at vurdere endnu. Der er således en væsentlig risiko for type II-fejl i vurderingen af komplikationerne i forbindelse med SILS, og ligesom man i 1990’erne så en bølge af komplikationer efter den globale implementering af LAP efter den åbne kirurgi, kan man med rimelighed forvente det samme, hvis SILS bliver standardteknikken ved kolecystektomier.

Umiddelbart burde NOTES gennem mindre kirurgisk traume forårsage færre postoperative smerter, men da operationstiden ved NOTES er længere, samtidig med at desuffleringen af peritonealkaviteten muligvis er mindre komplet, kan dette forklare de ikkesignifikant forskellige postoperative smerter. Som tidligere nævnt stammer denne viden hovedsageligt fra ukontrollerede studier, hvilket gør resultaterne af sammenligning mellem LAP og NOTES potentielt mere fejlbehæftede. NOTES byder som nævnt på væsentlige tekniske udfordringer, og det er altafgørende, at der bliver udviklet både fleksible instrumenter til sufficient fremstilling af Calots trekant og teknikker til forsvarlig intraluminal tillukning af gastrotomier. Hvis (eller når) disse udfordringer overkommes, må NOTES betragtes som en lovende arvtager efter den konventionelle laparoskopi, da fraværet af parietale incisioner jf. Blinman vil reducere de postoperative smerter og eliminere hernierisikoen.

Der hersker ingen tvivl om, at et væsentligt motiv bag videreudviklingen af den minimalinvasive kirurgi er muligheden for kommerciel udnyttelse af patenteringen af nye kirurgiske instrumenter [4], hvorfor en vis skepsis over for de påståede fordele ved SILS og NOTES er berettiget. Ved SILS benytter mange dog konventionelle laparoskopiske instrumenter med eksempelvis sterile handsker som alternativ til multiporttrokarer, hvilket selvsagt nedbringer de økonomiske udgifter betragteligt. Fremtidige studier bør derfor også designes til at vurdere de økonomiske aspekter ved disse nye teknikker.

KONKLUSION

Der findes ingen randomiserede data, der er stærke nok til at påvise, at SILS er et sikkert alternativ til LAP, hvad angår intra- og postoperative komplikationer. NOTES står umiddelbart som den ultimative indfrielse af rationalet om at gøre incisionerne færre og mindre, men de væsentlige tekniske vanskeligheder skal overkommes, ligesom sikkerheden må vurderes, før NOTES kan overvejes som potentiel arvtager efter LAP. LAP er en velafprøvet, sikker procedure med lav morbiditet og mortalitet. Spørgsmålet er nu, om den bedre kosmetik, der ses efter SILS eller NOTES, gør den uundgåelige bølge af intraoperative (og måske postoperative) komplikationer mulig at acceptere.

KORRESPONDANCE: Anders Mark Christensen, Kirurgisk Afdeling P,
Aarhus Universitetshospital, Tage-Hansens Gade 2, 8000 Aarhus C.
E-mail: anders.mark@studmed.au.dk

ANTAGET: 23. januar 2013

FØRST PÅ NETTET: 8. april 2013

INTERESSEKONFLIKTER: ingen.