Inkontinens efter prostatektomi

Urininkontinens efter transuretral prostatektomi (TURP) eller transuretral incision af prostata (TUIP) for benign prostatasygdom er sjældent forekommende (< 2%). Ved forsøg på kurativ behandling for prostatacancer foretages der ofte retropubisk radikal prostatektomi (RRP), og herved forekommer inkontinens betydelig hyppigere (5-35%). Incidensen af prostatacancer og dermed også det antal operationer, der årligt foretages, er hastigt stigende, og derfor ses der også flere tilfælde af urininkontinens efter prostataoperationer. En betydelig del af de inkontinente patienter vil have behov for kirurgisk behandling. Formålet med denne statusartikel er at redegøre for de behandlinger, man kan tilbyde ved urininkontinens opstået efter indgreb på prostata.

Forekomst

Efter indgreb på prostata for benign sygdom er der følgende incidenser for inkontinens [1] (stressinkontinens/total inkontinens): åben prostatektomi 1,9%/0,5%, TUIP 1,8%/0,1% og TURP 2,2%/1,0%.

Mens der er almindelig enighed om, at inkontinens efter radikal prostatektomi først kan vurderes endeligt 12 måneder efter operationen, er der ikke enighed om måden at måle inkontinensen på. I en oversigtsartikel [1] over 12 manuskripter med i alt ca. 3.000 patienter var 33-76% af patienterne fuldstændigt tørre uden behov for bind/ble, mens 65-96% ikke anvendte ble/bind, men havde dråbevis lækage. I otte af disse 12 manuskripter fandt man, at 82-100% af de inkluderede patienter havde behov for ingen eller en ble/et bind pr. dag.

Intenderet kurativ strålebehandling for prostatacancer hos patienter, som tidligere har fået foretaget TURP, fører til inkontinens hos 2-11% [1].

Evaluering forud for behandling

I basisundersøgelserne inkluderes væskevandladningsskema, blevejningstest, urinflow- og resturinmåling samt cystouretroskopi. Yderligere undersøgelser individualiseres til hver enkelt patient, men urodynamisk undersøgelse er hensigtsmæssig til udelukkelse af hyperaktive blærekontraktioner som årsag til inkontinensen.

Ikkeinvasive behandlinger

I en Cochrane-opdatering vedr. konservativ behandling af postprostatektomiurininkontinens [1] blev effekten af bækkenbundstræning, biofeedback, rektal elektrostimulation og penisklemmer undersøgt. Man inkluderede de ti randomiserede, kontrollerede forsøg, som havde sufficient kvalitet, og det blev konkluderet, at bækkenbundstræning og biofeedback kunne have en vis effekt på urininkontinens umiddelbart efter radikal prostatektomi for prostatacancer. Derimod fandt man ikke sufficiente data til at belyse, om der kunne være en effekt på længere sigt, og ej heller om der var effekt på urininkontinens efter endoskopisk prostataresektion (TURP). Tre typer af penisklemmer blev vurderet, og den ene slags syntes at være bedre end de to andre. Men penisklemmer indebærer risiko for tryk- og iskæmiskader og bør derfor anvendes med forsigtighed og kun hos udvalgte patienter.

Farmakologisk behandling

Duloxetin, som hæmmer serotonin og noradrenalingenoptagelse i nerveender, er kun testet i to ikkeplacebokontrollerede undersøgelser, hvori der blev påvist en vis effekt i behandlingen af mandlig stressinkontinens, men også ret mange bivirkninger, hvorfor præparatets plads i denne behandling er uafklaret [2]. I bedste fald er effekten beskeden, og behandlingen er kun relevant ved ret beskeden stressinkontinens.

Minimalt invasive behandlinger

Bulking indebærer, at fyldstoffer (f.eks. polytetraflourethylen, silikone, kulstofbeklædte mikropartikler, autologt fedt eller bovint kollagen) injiceres under uretralslimhinden (Figur 1 ). »Succesraterne« varierer fra 36% til 69%, hvoraf dog kun 4-20% af patienterne bliver helt tørre [1]. Desuden er flere behandlinger ofte nødvendige, ligesom der er tendens til, at effekten aftager med tiden, således at en stor del af patienterne alligevel ender med tilbud om artificiel sfinkter. Bulking anvendes derfor fortrinsvis hos patienter med beskeden inkontinens.

Bulking ved hjælp af indsatte balloner (Pro-Act) er en forholdsvis ny minimalt invasiv metode med rimeligt gode resultater med 67% »tørre« patienter (0-1 ble dagligt) og 92% væsentlig bedre af i alt 117 konsekutive patienter [3].

Ved »sling« -procedurer betjener man sig af passiv ekstern kompression af urethra. Både dacron, polypropylen og en række forskellige biologiske materialer har været forsøgt. En ny variant er bone anchored sling, hvor en polypropylen mèche fikseres med skruer til ramus inf. ossis pubis bilateralt og løfter den bulbære del af urethra op. I et enkelt materiale med 48 patienter med svær stressinkontinens (> 3 bleer pr. dag) blev 31 ud af 48 patienter helt tørre [4]. Toogfyrre af de 48 var blevet inkontinente efter RRP. Generelt er der dog behov for længere observationsperioder, før pålidelige anbefalinger kan gives vedr. sling -procedurer hos mænd. Desuden mangler man anbefalinger for patientselektionen, men øjensynligt kan man opnå succesrater på 50-70% (ingen eller minimalt behov for bind/ble) ved behandling af mænd med beskeden eller moderat inkontinens.

Kirurgisk behandling

Artificiel urethral sfinkter (AUS) er den mest effektive behandling ved stressinkontinens efter proatataoperation (Figur 2A og B ). Succesraten varierede fra 50% til 87% med behov for 0-1 ble pr. dag i ni forskellige abejder med i alt 415 patienter [1]. »Blefrie« succesrater varierede 10-72%, men alligevel har man fundet konstant høje patienttilfredshedsrater på 87-90% efter AUS. Et særligt problem har været et relativt stort behov for revision, idet kun 50% af proteserne har holdt i fem år uden revision [5]. Langtidsholdbarheden blev påvist i et arbejde af Fulford [6], som efter 10-15 års opfølgning fandt, at 75% af de patienter, som havde fået implanteret AUS stadig havde fungerende device eller var døde med stadigt fungerende AUS.

Konklusivt må man sige, at AUS er guldstandarden for behandling af stressinkontinens hos mænd efter prostataoperation [1]. Patienttilfredsheden og den relativt høje succesrate opvejer ulemperne ved den periodiske revision, som er nødvendig hos en del af patienterne.

Hans Jørgen Kirkeby, Urologisk Afdeling, Århus Universitetshospital, Skejby, DK-8200 Århus N. E-mail hkb@sks.aaa.dk

Antaget: 4. februar 2007

Interessekonflikter: Ingen angivet