Insomni

Insomni er en samlebetegnelse for subjektiv opfattelse af ringe søvnkvalitet, indsovnings- og gennemsovningsbesvær. Årsagerne omfatter indlærte, psykiske og fysiologiske årsager såsom psykiatriske, neurologiske og medicinske lidelser. Fysiologiske mekanismer spiller formentlig en større rolle end hidtil antaget. Behandlingen omfatter kognitiv terapi og livsstilsændringer. Medicinsk behandling af psykofysiologisk insomni har kun begrænset anvendelse, og der foreligger ikke evidens for effekt af kronisk hypnotikabehandling.

Insomni (søvnbesvær) er en af de væsentlig årsager til kontakt hos praktiserende læger, og lidelsen er forbundet med sygelighed, sygefravær og har derved en negativ sundhedsøkonomisk betydning. Insomni er forbundet med forbrug af hypnotika, der er blandt de hyppigst anvendte lægemidler i Danmark. Der har været rejst kritik heraf med ønske om reduktion af forbruget. Fra et fagligt synspunkt er dette velbegrundet. Hypnotika - især benzodiazepiner - har kun kortvarig effekt, tilvænning er almindelig, og seponering er vanskelig. Der er ikke dokumenteret nogen sundhedsmæssig gevinst hverken i form af øget livskvalitet, helbred eller sundhedsøkonomi. Der er derfor grund til at gennemgå definitioner, årsager og andre behandlingsmuligheder.

Definition

Der er foreslået forskellige definitioner af insomni, og en almindelig definition er: en tilstand med subjektiv opfattelse af utilstrækkelig søvn, enten i form af indsovnings-, gennemsovningsbesvær og/eller for tidlig morgenopvågnen [1, 2]. Der foreligger ikke objektive målinger, der entydigt karakteriserer insomni.

I Tabel 1 er Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM) IV-definitionen af insomni anført. Insomni kan inddeles efter 1) hvornår på natten søvnbesværet opstår (indsovnings- eller gennemsovningsinsomni), 2) varighed (forbigående - dage til uger, kronisk mere end fire uger) og 3) type/årsag (primær - uden sikker kendt årsag, sekundær til psykiatrisk, medicinsk, lægemidler, alkohol).

I Tabel 2 er der angivet forskellige typer insomnier og beskrivelser heraf som foreslået af American Academy of Sleep Medicine [3, 4].

Hyppighed

Hyppigheden af insomni afhænger af, hvor tærsklen sættes for sværheden af søvnbesværet [5]. Stort set alle mennesker oplever søvnbesvær, uden at dette medfører kontakt til behandlingssystemet. Dette skyldes kendte årsager og forsvinder spontant. Moderat eller længerevarende søvnbesvær (kronisk insomni) forekommer hos cirka 10-20% af den voksne befolkning i varierende sværhedsgrad. Dette medfører ofte udskrivning af hypnotika, hvoraf 8-10% af den voksne befolkning i perioder eller kronisk bruger dette. Hyppigheden er relateret til alder, køn, social gradient og er hyppige ved symptomer som trætbarhed/udmattethed (engelsk fatigue ), muskel- og ledsmerter, hovedpine, humørsvingninger, depression og belastningssymptomer.

Årsager

Almindelige årsager til insomni omfatter:

Akut/forbigående insomni: jetlag, skiftehold, hospitalisering, angst, interpersonelle problemer, støj, uro, stress, sociale ændringer mv.

Dårlig søvnhygiejne: uregelmæssige sengetidspunkter, familiære forhold, arbejde, forstyrrende teknologi (TV, internet, telefoni m.v.), støj, sengemiljø [6].

Livsstilsfaktorer: Kaffe og te [7], nedsat motion, motion lige før sengetid, uregelmæssig fødeindtagelse, faste, rygning m.v. Alkohol medfører søvnbesvær, forringet søvnkvalitet (nedsat dyb og rapid eye movement (REM)-søvn og et øget antal opvågninger [8]. Søvnforstyrrelser er hyppige ved såvel kronisk alkoholisme som ved abstinens [9]. Stofmisbrug forringer i varierende grad søvnen (centralstimulerende stoffer hæmmer søvn, opioder påvirker søvnmønstret og kan hæmme vejrtrækningen, gammahydroxybuturat (GHB) øger søvntrangen, den dybe søvn og nedsætter bevidsthed og hæmmer vejrtrækningen).

Psykiatriske sygdomme er stærkt forbundet med insomni. Ved depression klages der over forlænget indsovning, hyppige opvågninger, angst og tidlig morgenopvågning. Ved atypisk depression kan der være forlænget søvn og træthed. Vinterdepression er forbundet med øget søvnbehov og dagtræthed. Patienter med skizofreni kan have forrykket døgnrytme. Angstsygdomme er ofte forbundet med afbrudt søvn. Adfærdssygdomme (attention deficit and hyperkinetic disorder, Tourette) har meget ofte søvnproblemer. Søvnforstyrrelser ved psykiatrisk sygdomme reduceres ofte, når primærsygdommen behandles [10].

Neurologiske sygdomme er meget stærkt forbundet med søvnforstyrrelser. Dette gælder i særdeles synucleinopatier (parkinsonisme, atypisk parkinsonisme, Lewy body -demens m.v.), hvor mere end 80% af patienterne frembyder søvnforstyrrelser, men søvnforstyrrelser ses også ved Altzheimers sygdom, cerebrovaskulær sygdom, demyelinisende lidelser, epilepsi med natlige anfald, natlige hovedpinetyper, neuropatier og myopatier m.v. Søvnforstyrrelser omfatter fragmenteret søvn, gennemsovningsproblemer, natlig uro med hallucinationer (REM-behavior disorder (RBD)) og søvnrelaterede respirationssygdomme.

Primære søvnsygdomme: ved obstruktiv og central søvnapnø rapporteres gennemsovningsproblemer og natlig dyspnø. Indsovningsinsomni kan ses ved døgnrytmeforstyrrelser med forsinket døgnrytme (B-type). Patienter med rastløse ben og periodiske lægbevægelser har hyppigt (> 80% af patienterne) søvnproblemer med ind- og gennemsovningsbesvær. Patienter med non-REM-parasomni (søvnterror, søvnvandring, epileptiske anfald) og RBD kan plages af gennemsovningsproblemer med eller uden natlige adfærdsbetingede/motoriske forstyrrelser. Patienter med narkolepsi har udtalte søvnforstyrrelser i form af abnorm forekomst af søvntrang eller søvnanfald i dagtid, natlige gennemsovningsproblemer, hallucinationer, søvnparalyse, motorisk og abnorm adfærd, automatismer og søvnsnakken (RBD).

Ved smerter og reumatologiske tilstande er insomni meget hyppig f.eks. ved gigt-, ryg- og ledsygdomme, fibromyalgi og kronisk træthedhedssyndrom.

Medicinsk sygdom. Insomni ses ofte i form af gennemsovningsbesvær som led i en række medicinske sygdomme sås om kronisk obstruktiv og restriktiv lungesygdom med dyspnoe og hoste, sværere hjertesygdom med natlig forværring og hjerteinsufficiens, samt ved vandladningsbesvær.

Ved medicinsk behandling som f.eks. kortikosteroider (f.eks. prednisolon, kortisol), vanddrivende medicin, betablokkere, antiepilepitika (lamotrigin), antidepressiva, centralstimulerende lægemidler (methylphenidat, modafinil), nikotinpræparater.

Konsekvenser af insomni

Insomni er ofte associeret til symptomer som smerter, kognitive klager, udtrætbarhed, visse sygdomme, livsstilsforhold og hypnotikaforbrug. Det er derfor vanskeligt at adskille insomni fra effekten af andre sygdomme, sociale og arbejdsrelaterede forhold, medicin m.v. Insomni har negativ konsekvens på helbredsrelaterede forhold [11, 12]. Kort søvntid er forbundet med overvægt, kardiovaskulære risikofaktorer, hypertension, træthed, indlæringsvanskelligheder og hukommelses- og koncentrationsbesvær [13-15]. Selv om relationen mellem insomni, kort søvn og mulig påvirkning af metaboliske forhold er genstand for tolkning, er relationen interessant set i lyset af en mulig sammenhæng til livsstilsrelaterede forhold og stigning i kardiovaskulære risikofaktorer.

Mekanismer for udvikling af insomni

Der findes forskellige forklaringsmodeller i forbindelse med udviklingen af insomni. Centralt i udviklingen af primær insomni er hyperarosal state (eller spændingstilstand), der menes at være til stede eller udvikles igennem dage, og som medfører vanskeligheder ved at falde i og varetage søvn. Denne aktivering begrundes i kognitive og fysiologiske modeller.

Den kognitive model tager udgangspunkt i, at bekymringer og spekulationer omkring livet medfører en stresstilstand, der forstyrrer søvnen specielt ved indsovning eller ved natlig opvågnen med bekymring om ikke at kunne vende tilbage til søvn. Denne negative forventning forstærkes i en cirkelslutning, som medfører kronificering [16].

Parallelt hermed antages, at der udvikles en fysiologisk hyperarousal (aktiverende) tilstand. Hos nogle mennesker med insomni er der konstateret forandringer, der indikerer øget aktivering af det ascenderende retikulære aktiverende system (ARAS), herunder øget metabolisme, forhøjet legemstemperatur, hjertefrekvens, kortisol og stresshormonudskillelse om natten. Enkelte isolerede undersøgelsen indikerer øgning af alfa-aktivitet i elektroencefalografiet under søvn, men dette er helt uspecifikt og observeres i andre tilstande (fibromyalgi, smertetilstande) og hos raske [17]. Enkelte undersøgelser antyder ændringer i blodgennemstrømningen i hjernen hos insomnipatienter [18]. Disse fund skal fortolkes med varsomhed, da man ikke kan udlede, om der er tale om en primær defekt, eller om der er tale om sekundære forandringer.

De fysiologiske forklaringsmodeller på udvikling af insomni er formentlig langt mere komplekse og utilstrækkeligt belyst, fordi insomni er en uspecifik symptombeskrivelse og helt utilstrækkelig til at forstå søvnforstyrrelserne ved psykiatriske og neurologiske sygdomme.

Som udgangspunkt er det af betydning at forstå basale mekanismer i regulering af søvn og vågenhed [19]. ARAS består af kerner i medulla oblongata og pons, der projicerer til thalamus og forhjernen inklusive hypothalamus (Figur 1 ). Aktivering af ARAS initierer cerebral aktivitet, som vågenhed, og ARAS er hæmmet under søvn. Funktionel forstyrrelse eller destruktion af ARAS medfører nedsat bevidsthed. Initiering af søvn sker ved en vekselvirkning mellem nuclei i forhjernen, primært den ventrolaterale preoptiske nucleus (VLPO). VLPO består af en gruppe neuroner i hypothalamus, som primært er aktive under søvn, hvor de virker inhibitorisk på aktiverende kerner i hjernestammen, der er aktive under vågenhed. Søvn initieres formentlig via ophobning af somnogene stoffer, hvis natur ikke er afklaret, men som muligvis er lokaliserede i VLPO. Væsentlige neurotransmittere i VLPO er galanin og gammaaminosmørsyre (GABA), som hæmmer monaminerge kerner i locus coeruleus, raphe-kernerne og den tuberomammilære kerne. Omvendt virker aktivering af ARAS inhibitorisk på VLPO. Der er således en vekselvirkning mellem aktiverende kerner i hjernestammen og den søvninducerende VLPO-kerne i en såkaldt »flip-flop« eller vippemekanisme (Figur 2 ). Denne vippemekanisme er under indflydelse af flere systemer, heraf det hypokretinerge system med neurotransmitteren hypokretin (også kaldet orexin), der dannes fra ventralt beliggende kerner i hypothalamus. Det hypokretinge system er af central betydning som et aktiverende (engelsk: arousal ) og inducerende system (hæmmer VLPO og faciliterer aktiveringskerner i medulla oblongata) og er under indflydelse af det cirkadiane system via den suprachiasmatiske nucleus (SCN), hvorved døgnrytmer integreres i regulering af det aktiverende system. Det histaminerge system i posteriore hypothalamus har betydning for varetagelse og vedligeholdelse af vågenhed.

Non-REM/REM-cyklus reguleres via pontine nuclei, noradrenerge og serotonerge systemer, der krydsregulerer via det kolinerge pontine system, der er involveret i REM-søvn. De pontine REM-kerner har rostrale efferente baner, der initierer øjenbevægelser og andre fysiologiske fænomener under søvn (aktiv søvn, irregulær respiration, hjertefrekvens etc.), samt kaudale efferente, der aktivt supprimerer spinale motoriske neuroner og medfører atoni i tværstribet muskulatur under REM-søvn.

Læsioner (f.eks. infarkt) i hvert af disse områder kan medføre specifikke forandringer. Sådanne kan omfatte ARAS (nedsat bevidsthed og koma), VLPO-projektioner (nedsat søvn), læsion af pons evt. med inhibitoriske motoriske neuroner (hallucinationer, drømmeaktivitet, RBD), ventrale hypothalamus (sekundær narkolepsi) eller SCN og projektioner heraf (døgnrytmeforstyrrelser) [20]. Behandling med lægemidler, der påvirker disse systemer, har indflydelse på søvn-vågen- og døgnrytmeregulering. Sådanne lægemidler kan eksempelvis Være GABA-minerge lægemidler, der faciliteter søvn delvist via VLPO; melatonerge lægemidler: stabilisering af døgnrytme og formentlig øget søvn hos ældre; antihistaminerge lægemidler: vedligeholdelse af søvn og lægemidler med virkning på monoaminerge mekanismer, der har indflydelse på REM søvn etc. En nylig hypotese tager udgangspunkt i antagelsen om, at insomni begrundes i en for stor aktivering af det hypokretinerge system. Dette er baggrunden for, at der aktuelt forsøges anvendt nye lægemidler, der nedsætter aktiviteten heraf (såkaldte hypokretinantagonister) [21].

Anamnese og udredning

Der bør udspørges om type, varighed, sværhed af søvnforstyrrelser, dagsymptomer (træthed, søvnanfald, søvn om dagen), nattesøvnens kvalitet, motoriske fænomener under søvn, enuresis, nykturi, sociale og familiære forhold, sengemiljø, andre sygdomme herunder psykiatriske sygdomme, medicin, misbrug, livsstil m.v.

Polysomnografi er ikke primært indiceret som led i udredning af insomni, men kun hvis der er mistanke om andre søvnsygdomme [22].

Specielle grupper
Ældre

Søvnrelaterede sygdomme er almindelige hos ældre og omfatter insomni, andre søvnsygdomme (søvnapnø, bevægesygdomme) men også udløst/modificeret af søvnbehov, dagsøvn, ændret døgnrytme, smerter, nokturi, depression, demens, andre medicinske sygdomme, social kontakt, mobilitet m.v. [23]. Hos ældre ændres den den biologiske rytme og søvnbehovet blandt andet med nedsat melatonin [24]. Bestemmelse af melatoninniveauer er do g isoleret set ikke tilstrækkeligt til at vurdere søvnforstyrrelser [25]. Derfor bør ældre bør fastholde mental og fysisk aktivitet samt regelmæssig døgnrytme (lav evidens) [26].

Børn

Mange forældre klager over, at deres børn har søvnforstyrrelser. Faktorer af betydning kan være angst for mørke, adskillelse fra forældrene, stimulerende forhold i soverummet (tv, computer, telefon m.v.) eller manglende faste rutiner i forbindelse med indsovning. I nylige undersøgelser har man påpeget, at børn er under indflydelse af for stimulerende forhold, og at de ofte sover mindre, end de har behov for [27].

Behandling

Behandling af insomni har traditionelt haft form af lægemiddelbehandling. Dette skyldes formentlig en indlært tradition blandt læger og patienter. Der er imidlertid grund til at problematisere denne tradition fordi: 1) insomni ofte er relateret til almindelige livskriser, livsstilsforhold og fysiologiske aldersforandringer, 2) sekundær insomni er hyppig især hos ældre, og behandling bør rettes mod primærårsagen, 3) der ikke er dokumentation for at kronisk behandling med almindelige sovemidler har varig effekt endsige sundhedsmæssig betydning, 4) der foreligger ikke evidens for langtidsbehandling med hypnotika hos ældre og 5) flere undersøgelser viser samstemmende at almindelig modificering af livsstilsrelaterede forhold herunder kognitive strategier kan bedre søvnbesværet [28-30].

Der findes på markedet flere lægemidler med forskellig kvalitet, hvad angår virkning, virkningsvarighed, udskillelseshastighed, virkningsmekanismer og andre associerede virkninger (virkning mod angst, depression etc.). Behandling med sovemidler har været gennemgået i flere review [31], og for nylig har Sundhedsstyrelsen præsenteret en vejledning herom. Grundlæggende anbefales:

1. Overvej indikationen for hypnotika nøje. Der skal foreligge en svær insomni, hvor anden behandling ikke er mulig.

2. Brug den mindst mulige dosis, og overvejende lægemidler med kort virkningsvarighed (dvs. kort-middelkort halveringstid).

3. Behandlingsvarigheden skal være kort, typisk under to uger.

4. Udskriv få tabletter.

5. Receptudskrivning og eventuel fornyelse bør følges af klinisk kontrol.

6. Der skal foreligge en behandlingsplan, herunder en aftale vedrørende varigheden af behandlingen.

Det skal anføres, at flere af lægemidlerne inden disse grupper anvendes til andre formål, f.eks. behandling af visse angstsygdomme, anfaldssygdomme m.v.

Læger bør være tilbageholdende med at udskrive sovemidler til ældre. Sovemidler kan medføre kognitive problemer og indebærer risiko for fald især om natten, hvilket forværres ved samtidig anvendelse af andre lægemidler [32]. Ophør med kronisk benzodiazepinindtagelse er ofte meget vanskellige at gennemføre, men kan gennemføres ved systematisk planlagt aftrapningsplan - undertiden af måneders varighed [33].

Hos patienter med døgnrytmesygdomme, patienter der er blinde, ved jetlag og hos nogle ældre patienter med søvnforstyrrelser kan der anvendes melatonin herunder depotmelatonin, typisk i dosis 2-8 mg aften [34, 35]. Der foreligger ikke erfaring med kronisk behandling.

Kognitive strategier er i kontrollerede undersøgelser vist at have samme eller bedre effekt end kronisk hypnotikabehandling [36-40]. Strategiens primære funktion er at bryde den negative cyklus, som patienten har udviklet. De fleste råd er, hvad mange vil betragte som almindelig logik, men råd og vejledning kan være gavnlige. Eksempler herpå er:

1. Stimuluskontrol: Formålet er at reetablere forbindelse og afkode angst/nervøsitet. Instruktioner til patienten kan omfatte: [1] gå i seng, når du er træt, [2] brug kun sengen til søvn og sex, [3] undgå at forcere søvn, hvis du ikke kan sove, så gå ind i et andet rum og foretag dig noget ikkeaktiverende i en periode på 20-30 min, og vend efterfølgende tilbage til sengen, [4] stå op på samme tid hver morgen, og [5] undgå dagtidssøvn.

2. Paradoksintention: I stedet for at fortsætte med ikke at kunne falde i søvn, prøv at holde sig vågen. Konkret: hvis du ikke kan sove, stå op og foretag en anden ikkeaktiverende handling, f.eks. læs en neutral bog for at aflede tankerne.

3. Søvnrestriktion: at reducere den samlede søvntid for at øge søvnpresset til et niveau, hvor søvn indtræder. Ved denne behandling begrænses patientens aktuelle tid i søvn, f.eks. time pr. døgn. Dette medfører søvndeprivation og efterfølgende træthed. Herefter øges patientens tid i sengen med typisk 15 min. pr. døgn.

4. Afslapningsbehandling eller afspændingsbehandling tager sit udgangspunkt i hyperarousal state -antagelsen. De forskellige teknikker omfatter: [1] muskelafslapning, [2] biofeedback og [3] forskellige afledningsmanøvrer, f.eks. forestillinger af billeder eller »tankestop«.

5. Paradoksbehandling: i denne overtales patienten til at udføre/gennemtænke de mest frygtede handlinger, som hindrer søvn. Generelt er erfaringen, at disse strategier er mindre effektive.

Til ovenstående kan tilføjes følgende almindelige søvnråd:

1. Undgå aktiverende handlinger før søvn.

2. Fjern aktiverende ting fra soverummet, herunder computer og tv.

3. Spis, drik og lev sundt.

4. Dyrk regelmæssig motion.

5. Undgå sovemedicin.

6. Brug ikke alkohol som sovemedicin.

Sidst men ikke mindst bør læger være opmærksomme på almindelig rådgivning. Søvn ændrer sig igennem livet, og søvnkvalitet er forskellig imellem mennesker. Hvad der for nogle mennesker er normale fænomener, er for andre en plage. Almindelig rådgivning om normal søvn, at opvågninger forekommer som et almindeligt fænomen, at livskriser også følges af periodiske søvnproblemer etc. kan ofte være værdifuldt som led i almindelig rådgivning.

Konklusion

Insomni er en hyppig plage, der kan ramme størstedelen af befolkningen. Insomni kan betinges af sekundære forhold (sekundær insomni) eller relateres til andre ikke fuldt afklarede mekanismer (primær insomni). Håndtering og behandling afhænger af en relevant anamnese og vurdering af årsager hertil. Behandling af primære insomnier kan i sjældenere tilfælde omfatte kortvarig hypnotikabehandling, men i langt flertallet af patienterne vil rådgivning og/eller kognitive terapier have gunstig effekt.