Insufficient blodtrykskontrol efter koronar revaskularisering

Introduktion: Efter koronar revaskularisering kan blodtrykket stige, muligvis fordi antianginøs behandling ofte seponeres eller reduceres, og samtidig kan venstre ventrikels uddrivningsfraktion bedres. Vi har foretaget denne undersøgelse for at fastslå omfanget af utilfredsstillende blodtryksregulation hos revaskulariserede patienter.

Materiale og metoder: Hos 190 patienter (48 kvinder), som mindst 12 måneder før havde gennemgået revaskulariserende behandling, blev der foretaget måling af konsultationsblodtryk og ambulant blodtryk; blodprøverne blev undersøgt for lipider og plasmaglukose; body mass index (BMI) blev beregnet; anamnese blev optaget med speciel fokus på medicinering og rygevaner.

Resultater: Konsultationsblodtrykket var i gennemsnit 134,2 ± 17,6/81,1 ± 9,7 mm Hg og det dagtidsambulante blodtryk 132,8 ± 13,8/78,3 ± 8,7 mm Hg. Blodtrykskontrollen var utilfredsstillende hos 42,6% af patienterne bedømt ved klinikmåling og hos 51,6% bedømt ved ambulant måling. Hos patienter med kendt diabetes var der 64,3%, som var utilfredsstillende reguleret bedømt ved klinikmåling og 75,0% bedømt ved ambulant måling. Behandling med blodtrykssænkende medicin blev registreret hos 79,0% af patienterne. BMI ≥ 25 blev fundet hos 71,6%, totalkolesterol ≥ 4,5 mmol hos 58,9%, mens 28,0% stadig var rygere et år efter den revaskulariserende behandling.

Konklusion: Det konkluderes, at blodtrykskontrollen efter koronar revaskularisering er særdeles utilfredsstillende, da cirka halvdelen havde et blodtryk, der lå over de anbefalede grænser.

Blodtryksforhøjelse er en hyppig lidelse hos patienter med iskæmisk hjertesygdom, og sammen med hyperlipidæmi og rygning er blodtryksforhøjelse med til at accelerere sygdomsforløbet. Behandling af hypertensionen (HT) og hyperlipid-æmien samt rygeafvænning er vigtige opgaver i den sekundære profylakse. Ifølge EUROSPIRE II-undersøgelsen [1, 2] er såvel blodtryksforhøjelsen som hyperlipidæmien ikke optimalt behandlet hos denne gruppe patienter.

Hovedparten af de patienter, der har iskæmisk hjertesygdom, gennemgår i dag koronar revaskularisering. Efter dette indgreb kan den antianginøse medicin ofte reduceres eller seponeres, da de anginøse episoder er minimeret eller ophørt. Dette vil ofte medføre en større eller mindre blodtryksstigning. Revaskulariseringen kan forbedre venstre ventrikels funktion, og dette kan også give anledning til en stigning i blodtrykket (BT). Med baggrund heri vil mange patienter have et stigende BT, og en del vil udvikle hypertension (HT). Den maksimale blodtryksstigning vil ofte indtræde 3-6 måneder efter revaskulariseringen. På dette tidspunkt er hovedparten af patienterne afsluttet fra ambulant kontrol, og derfor erkendes HT ikke eller med forsinkelse. Disse forhold kan i forening forklare en blodtryksstigning hos en række patienter. Hos andre er forklaringen nok snarere, at lægerne ikke tager blodtryksforhøjelsen alvorligt og derfor undlader at intensivere eller indlede en behandling, da der ofte kun er tale om let til moderat blodtryksforhøjelse. Dette må betegnes som en fejl, da en moderat blodtryksforhøjelse hos denne gruppe patienter er behæftet med en betydelig øget risiko for at udvikle nye kardiovaskulære episoder [3, 4].

Formålet med undersøgelsen var primært at vurdere, om den sekundære profylakse lever op til anbefalingerne hos patienter med iskæmisk hjertesygdom, som har gennemgået et revaskulariserende indgreb. Undersøgelsen har særligt fokus på blodtrykket.

Metoder

I perioden 2002-2003 blev 261 konsekutive patienter med iskæmisk hjertesygdom henvist fra Hjertemedicinsk Afdeling i Holbæk til revaskularisering i form af perkutan koronarintervention (PCI) eller koronar bypasskirurgi (CABG). Efter at have gennemgået revaskularisering har patienterne fået afdelingens vanlige rehabiliteringstilbud, hvorefter de asymptomatiske patienter med velkontrolleret risikofaktorprofil er blevet henvist til videre opfølgning hos de praktiserende læger, mens den resterende del er blevet fulgt i Hjerteambulatoriet. Mindst 12 måneder efter det revaskulariserende indgreb blev alle patienter inviteret til at få udført blodtryksmålinger samt vurdering af øvrige risikofaktorer. For med størst mulig sikkerhed at diagnosticere et forhøjet BT valgte vi at supplere konsultationsblodtryksmåling (KBT) med ambulant 24-timers blodtryksmåling (ABT). Der blev udspurgt om rygevaner og medicin. Alder, køn og body mass index (BMI) blev registreret. Fastende totalkolesterol, højdensitetslipoprotein (HDL), lavdensitetslipoprotein (LDL), triglycerider og blodsukker samt morgenurin for albumin blev bestemt.

KBT blev målt på begge arme med kviksølvmanometer efter ti minutters hvile. På den arm, der havde det højeste blodtryk, blev der foretaget yderligere to målinger, hvoraf gennemsnittet blev udregnet. ABT-målinger blev foretaget oscillometrisk med et A&D TM2421-udstyr (A&D Osaka, Japan). Apparaturet var indstillet til at måle BT og hjertefrekvens hvert 15. minut fra kl. 06.00-21.59 og hvert 30. minut fra 22.00 til 05.59. Patienterne registrerede søvnperiodens længde. Blodtryksmålingerne blev analyseret, og det gennemsnitlige systoliske og diastoliske BT for dag- og natperioderne blev beregnet.

KBT blev betegnet som normalt, såfremt værdierne var< 140/90 mm Hg. De ambulante blodtryksværdier blev betragtet som normale, såfremt gennemsnitsværdien i dagtiden var < 135/ 85 mm Hg. For diabetikere var grænserne for normale konsultationstryk 130/80 mm Hg og for ambulant blodtryk i dagtiden 125/75 mm Hg.

For lipidstatus blev et totalkolesterol < 4,5 mmol/l, LDL < 2,5 mmol/l, triglycerid < 1,8 mmol/l og HDL > 1,0 mmol/l betragtet som normale eller velregulerede niveauer. En fasteplasmaglukose (FPG) > 7 ,0 mmol/l blev betragtet som foreneligt med diabetes mellitus. En FPG på 6,0-7,0 mmol/l blev betragtet som foreneligt med abnorm glukoseregulation.

U-albumin/U-kreatinin ratioen blev beregnet. Normalt referenceområde < 3,0 mmol/l.

Statistik

Middel- og standardafvigelser blev beregnet på de målte værdier. Der blev anvendt Students t-test for de kontinuerlige data. p-værdier < 0,05 blev betragtet som signifikante.

Resultater
Patienter

I alt 190 patienter (48 kvinder) indgik i studiet. Patienternes demografiske og kliniske karakteristika er vist i Tabel 1. Ud af de 71 patienter, som ikke deltog i studiet, havde 37 patienter atrieflimren, mens de øvrige ikke ønskede at deltage.

Blodtryk

Blodtryksdata er vist i Tabel 2. Resultaterne er indført særskilt for de 110 patienter med selvrapporteret HT. Alderen var signifikant højere for patienter med anamnese om HT sammenlignet med patienter uden tidligere kendt HT (66,9 ± 8,8 vs. 63,9 ± 9,9 år). Signifikant flere patienter med selvrapporteret HT havde dårlig blodtrykskontrol. Blodtrykket lå i gennemsnit på 132,8/78,8 hos ikkediabetikere og på 132,3/75,6 mmHg hos diabetikere. Kun få patienter havde isoleret diastolisk blodtryksforhøjelse (5,8 ud fra KBT og 5,3 ud fra ABT), og der fandtes kun få patienter med meget høje blodtryksværdier (Figur 1). Flere patienter, der havde gennemgået CABG, viste sig at være dårligt reguleret i sammenligning med patienter, der var revaskulariseret kun med PCI (51,2% vs. 27,8%). Vi fandt 28 patienter (14,7%), som var velkontrollerede ud fra KBT-målinger, men dårligt kontrolleret ud fra ABT-målinger. Det modsatte blev observeret hos 16 patienter (8,4%), som havde forhøjet BT ud fra KBT-måling, men forhøjet ud fra ABT-måling. Syvogtyve patienter (40%) havde velkontrolleret BT både på basis af KBT- og ABT-målinger.

Vi havde kun 28 patienter med anamnese om diabetes, som viste sig at have signifikant dårligere BT-kontrol end patienterne uden diabetesanamnese (64,3% vs. 38,9% ud fra KBT- og henholdsvis 75% vs. 47,5% ud fra ABT-målinger).

Farmakologisk behandling

Anvendelsen af forskellige kardiovaskulære lægemidler fremgår af Tabel 1.

Behandling med blodtrykssænkende medicin blev registreret hos 79% af alle patienterne. Som forventet blev flere patienter i farmakologisk behandling fundet blandt patienterne med HT-anamnese. Tabel 1 viser anvendelsen af de forskellige antihypertensive lægemidler blandt patienterne. Flertallet af patienterne både med selvrapporteret og uden tidligere kendt HT (henholdsvis 94,5% og 57,5%) blev behandlet med blodtrykssænkende medicin. Det viste sig, at 42% af patienterne fik monoterapi, 34% fik tostofsbehandling, 21,3% var i behandling med tre slags blodtrykssænkende medicin og kun 2,7% var i firestofsbehandling.

Andre risikofaktorer

Tabel 3 viser patienternes lipidprofil og plasmaglukose. Næsten 60% af patienterne havde totalkolesterol over den anbefalede grænse på 4,5 mmol/l. Endvidere havde 72% BMI ≥ 25,0.

Kun 14% af patienterne havde anamnese om diabetes, men yderligere fire patienter (2,5%) havde FPG > 7,0 mmol/l, og her udover havde 40 patienter (22,5%) plasmaglukose (PG)> 6,0 mmol/l. Ni patienter med kendt diabetes (32,1%) havde PG ≤ 6,0 mmol/l.

Før revaskularisering var 61% af patienterne rygere, mens 28,4% stadigvæk røg et år efter proceduren.

Mikroalbuminuri blev påvist hos 154 patienter (81%) med ligelig fordeling mellem diabetikere og ikkediabetikere.

Diskussion

Blodtryksforhøjelse er en veletableret og uafhængig risikomarkør for vaskulær sygdom. Nærværende studie havde som hovedformål at undersøge omfanget af utilfredsstillende blodtryksregulation hos patienter med iskæmisk hjertesygdom et år efter koronar revaskularisering.

Vi fandt, at bedømt på ABT-målinger var mere end halvdelen af patienterne ikke tilfredsstillende regulerede. Hos den del af patienterne, som ikke havde nogen hypertensionsanamnese, var over 40% hypertensive på trods af, at flertallet af dem tog medikamina med blodtrykssænkende effekt. Hos de patienter, som havde en hypertensionsanamnese, var 60% hypertensive på trods af, at næsten alle (94,5%) fik antihypertensiva. Vi må derfor konkludere, at utilfredsstillende blodtrykskontrol er et hyppigt problem, selv i en højrisikogruppe med etableret iskæmisk hjertesygdom af en sværhedsgrad, som har ledt til revaskularisering og på trods af en udbredt anvendelse af antihypertensiva. Dette resultat er dog ikke ringere end resultaterne ved tilsvarende undersøgelser; EUROASPIRE II-studiet viste således, at kun ca. 49% var velregulerede bedømt ved konsultationsmålinger (det tilsvarende tal hos os var ca. 55%) [2].

Nærmere undersøgelse af vore data viste, at navnlig det systoliske blodtryk var utilfredsstillende reguleret (Figur 1). Dette var tilfældet uafhængigt af hypertensionsanamnese, brug af antihypertensive og en evt. tilstedeværelse af dyslipidæmi eller hyperglykæmi. Gruppen af etablerede diabetikere havde dog den mest utilfredstillende regulering, idet 64% var over målet mht. konsultationsblodtryk og 75% mht. ambulant blodtryk; det er naturligvis af vigtighed at pointere, at behandlingsmålet for denne patientgruppe jo er markant lavere.

I modsætning til de to store europæiske opfølgningsstudier EUROASPIRE I og II anvendte vi såvel konsultationsmåling som ambulant blodtryksmåling; sidstnævnte har vist sig at være den førstnævnte overlegen som risikomarkør for kardiovaskulære hændelser [5] og død [6].

Vi fandt, at en ikke helt lille andel af de patienter, som på basis af konsultationsmåling blev anset som normotensive/ velregulerede, viste sig at være det modsatte, når resultatet af de ambulante målinger lagdes til grund. Dette er i god overensstemmelse med en metaanalyse af studier af blodtryksbehandling vurderet ved henholdsvis konsultationsmålinger og ambulante målinger [7]. Det potentielle problem er naturligvis, at denne patientgruppe vil modtage utilstrækkelig anti-hypertensiv behandling og derved få en unødvendigt høj morbiditetsrisiko, hvilket antydes i visse studier [8-10]. Vi fandt, at 14,7% af vore patienter havde en blodtryksprofil, som ved masked hypertension (velreguleret klinik-BT, men forhøjet ambulant BT), hvilket er i overensstemmelse med andres an- givelser [11].Det tyder på, at en eventuel tilstedeværelse af iskæmisk hjertesygdom er uden større betydning for hyppigheden af fænomenet.

Det modsatte fænomen, konsultationshypertension, hvor BT er normalt bedømt ved ambulante målinger men forhøjet ved konsultationsmålinger, fandtes kun hos 8,4% af vore patienter. Dette er en lavere frekvens, end de 15-50% andre har rapporteret [12]; det er tænkeligt, at denne markante forskel kan tilskrives, at vores patientgruppe har hyppige lægekontakter og gentagne hospitaliseringer bag sig, hvilket formodes efterhånden at reducere konsultationseffekten [13].

På b aggrund af ovenstående foreslår vi at anvende ambulant blodtryksmåling som en del af den rutinemæssige opfølgning af patienter efter koronar revaskularisering.

Flertallet af vore patienter og næsten alle med en hypertensionsanamnese anvendte medikamina med en blodtrykssænkende effekt. Som forventet var betablokkere den hyppigst anvendte stofgruppe; sammenlignet med EUROASPIRE II-studiet [1] var anvendelsen af betablokkere dog fortsat under internationalt niveau. Vi fandt også, at anvendelsen af ACE-hæmmere og angiotensinreceptor-blokkere var påfaldende lav i lyset af, at flere studier har vist en positiv forebyggende effekt af dette behandlingsprincip hos patienter med iskæmisk hjertesygdom (HOPE [14], EUROPA [3]). Også calciumantagonister synes i nogle undersøgelser at have en sekundærprofylaktisk effekt hos patienter med iskæmisk hjertesygdom [15], hvilket er et stærkt indicium på, at intensiveret antihypertensiv bahandling som sådan er gavnlig uanset det valgte antihypertensivum. Vi fandt, at calciumantagonister kun var i sporadisk brug (Tabel 1), hvilket muligvis kan skyldes den gode effekt af revaskulariseringen på anginasymptomer, men som i hvert fald demonstrerer, at der er mulighed for at supplere den givne behandling med en gruppe af veltolererede antihypertensiva.

I lyset af den meget høje frekvens af utilstrækkelig blodtrykskontrol finder vi det utilfredsstillende, at kun få patienter var i tre- eller firestofsbehandling. Da et meget højt BT trods alt var sjældent i vores patientgruppe, ville et eventuelt tillæg af yderligere et antihypertensivum formodentlig medføre, at markant flere patienter ville kunne klassificeres som velbehandlede.

Ovenstående gælder for de blodtryksgrænser, der var gældende på tidspunktet for undersøgelsens udførelse. Der er nu kommet nye rekommandationer, hvor anbefalingen vedrørende patienter med etableret kardiovaskulær sygdom er behandlingsgrænser svarende til dem, der hidtil har været gældende for diabetikere, dvs. konsultationsblodtryk < 130/80 mm Hg [16]. Det er klart, at hvis denne grænse retrospektivt anvendtes på vores patientmateriale, ville andelen af utilfredsstillende behandlede patienter blive endnu højere.

Årsagerne til den utilfredsstilende blodtrykskontrol lader sig ikke afklare af vort datasæt. Vi har således ikke undersøgelser af venstre ventrikels funktion før og efter revaskularisering, ligesom vi ikke i detaljer kan redegøre for hvilke ændringer i behandlingen med blodtrykssænkende medikamenter, der er foretaget op til revaskularisering, umiddelbart efter revaskularisering og ved den opfølgende ambulante kontrol. Alle patienter fik som udgangspunkt den samme efterbehandling, som uanset arten af revaskularisering indebar et rehabiliteringsforløb i vort ambulatorium i de første måneder efter proceduren, hvorefter de patienter, som var symptomfrie, og hvor vi anså deres sekundærprofylaktiske behandling for at være optimal, blev afsluttet til fortsat kontrol hos egen praktiserende læge. Kun yderst få patienter havde et parallelt forløb hos thoraxkirurger eller invasive kardiologer, så det primære ansvar for opfølgningen har klart ligget på den lokale kardiologiske afdeling. En mulig forklaring på den manglende overholdelse af guidelines skal måske søges i manglende komplians hos såvel afdelingslæger som praktiserende læger [17].

Med hensyn til risikofaktorer ud over BT fandt vi store andele af patienter med BMI ≥ 25, totalkolesterol ≥ 4,5 mmol/l and LDL ≥ 2,5 mmol/l. Det store flertal af patienterne var i statinbehandling. I EUROASPIRE II-studiet fandt man tilsvarende store andele af patienter med utilfredsstillende kolesterolværdier og en lidt lavere frekvens af statinforbrug [1]. Grænserne for tilfredsstillende kolesterolniveau er nedsat mellem de to undersøgelser, således at de absolutte kolesterolniveauer er lavere i vores patientgruppe, men dette kan altså ikke tilskrives en bedre opfyldelse af aktuelt gældende anbefalinger.

Der var kun få patienter med en kendt diabetesanamnese i vores studie, men et ganske stort antal fandtes at have FPG> 6,0 mmol/l. Blodtryksregulationen i denne patientgruppe var ringere end hos de øvrige, hvilket antyder, at der findes en stor undergruppe med en bekymrende risikofaktorprofil, som ikke fanges ved vores nuværende rutiner. Dette synes primært at kunne tilskrives manglende opmærksomhed på de lavere behandlingsmål for denne patientgruppe, idet det numeriske blodtryk faktisk var lavere for patienter med kendt diabetes.

Med hensyn til rygning fandt vi et opmuntrende og markant fald i andelen med rapporteret tobaksrygning før og efter revaskularisering. Andelen af rygere efter revaskularisering (ca. 28%) var dog stadig højere end i EUROASPIRE-studiet [1], hvor man fandt ca. 20% rygere.

Mikroalbuminuri rapporteres at være associeret med en fordobling af risikoen for død hos patienter med kardiovaskulær sygdom [18]. At flertallet af vore patienter havde mikroalbuminuri er ikke overraskende i og med, at alle har etableret endotelaffektion; fundet bekræfter, at der er tale om højrisikopatienter, som fordrer langtidsopfølgning af hele deres risikofaktorprofil.

Konklusion

Det konkluderes, at blodtrykskontrollen langt fra er tilfredsstillende hos patienter med iskæmisk hjertesygdom, idet over halvdelen fandtes at være over behandlingsgrænserne et år efter revaskularisering. Den antihypertensive behandling ville formentlig let kunne intensiveres og bedres. Også kontrollen af metaboliske risikofaktorer var utilfredsstilende, mens anvendelsen af trombocythæmmere og det observerede fald i rapporteret rygning fandtes tilfredsstillendede.

Summary

Insufficient blood pressure control following coronary revascularization

Ugeskr Læger 2009;171(8):594-599

Introduction: After coronary revascularization, anti-angina treatment is often withdrawn or reduced while the ejection fraction tends to improve. Both contribute to increase blood pressure (BP). The purpose of the present study was to evaluate blood pressure control in patients after revascularization procedures.

Material and methods: In 190 patients (48 females) who had passed a coronary revascularization procedure at least 12 months earlier, the blood pressure was measured both at the ambulatory and at the clinic; blood samples were drawn for determination of lipids and plasma glucose; body mass index (BMI) was determined; the clinical history was taken with special emphasis on medication and smoking habits.

Results: The mean BP was 134.2 ± 17.6/81.1 ± 9.7 mm Hg at the clinic and the daytime ambulatory value was 132.8 ± 13.8/78.3 ± 8.7 mm Hg. Poor BP control was found in 42.6% of the patients according to clinic measurements and in 51.6% according to ambulatory measurements. Among the patients with known diabetes, 64.3% were poorly controlled according to clinic measurements and 75.0% according to ambulatory measurements. Medicines with blood pressure lowering effects were taken by 79.0% of the patients. BMI was above 25 in 71.6% of the patients, whereas 58.9% of the patients had total cholesterol ≥ 4.5 mmol/l. Twenty-eight percent were still smokers a year after revascularization.

Conclusion: The blood pressure control in patients after revascularization is unsatisfactory as approximately