Insulinpumpebehandlingen i Danmark

Insulinpumpebehandling ( continuous subcutaneous insulin infusion (CSII)) ved type 1-diabetes (T1DM) giver bedre glykæmisk kontrol end multiple insulininjektioner (MDI) med færre hypoglykæmitilfælde og samme hyppighed af ketoacidose. Indikationen bør kun stilles af en speciallæge i endokrinologi eller en pædiater tilknyttet et diabetesambulatorium. Påbegyndelse af behandling og kontrol bør finde sted ved et begrænset antal behandlingssteder. Teamet skal som minimum bestå af to endokrinologer eller pædiatere, to sygeplejersker med speciel interesse for CSII og en diætist. Patienterne skal gennemgå oplæring i brugen samt acceptere regelmæssig kontrol og revision af indikationen. De skal instrueres i overgang til MDI og have adgang til 24-timers-telefonservice. Personalet bør gennemgå et systematisk uddannelsesprogram. Der bør etableres en fortsat monitorering og kvalitetssikring af CSII i Danmark. De stramme behandlingsindikationer bør bevares. Den danske finansieringsform udgør en hindring for relevant behandling. Udgiften bør flyttes fra de enkelte hospitalsafdelinger.

Ved insulinpumpebehandling (continuous subcutaneous insulin infusion (CSII)), der blev påbegyndt i England i 1976 [1], benytter man en bærbar elektromekanisk pumpe, hvorfra hurtigtvirkende insulin via et plastikkateter og en nål indsprøjtes i subcutis. Den hurtigtvirkende insulin gives dels som en præprogrammeret kontinuerlig infusion over døgnets 24 timer (basalrate) dels som en måltidsrelateret dosis (bolus), som patienten selv aktiverer.

Ved type 1-diabetes mellitus (T1DM) viste CSII sig fra starten at være bedre end den konventionelle (conventional insulin therapy (CIT)) og den intensive behandling med multiple insulininjektioner (MDI), men samtidig sås der øget forekomst af ketoacidose og hypoglykæmi [2]. Det medførte en restriktiv holdning til CSII her i landet. Pumperne var ikke tilstrækkelig driftsikre, det var ikke muligt at variere basalraten af insulin, og alarmer var ikkeeksisterende eller mangelfulde. Der var problemer med katetre, med nåle og med insulin, der tilstoppede nålene. Utilstrækkelig uddannelse og manglende erfaring spillede en ikke uvæsentlig rolle for den problemfyldte start.

Påvisningen af den gode metaboliske kontrols betydning for de mikrovaskulære komplikationer i øjne, nyrer og nerver satte atter skub i interessen [3-5]. I DCCT-studiet [6] var CSII forbundet med en bedre glykæmisk kontrol end MDI. Pumperne blev sikrere (bl.a. med udbygning af avancerede alarmer) og mere fleksible (basalraten kan varieres). Anvendelsen af CSII har i bl.a. Sverige, Norge og USA taget fart og omfatter i dag skønsmæssigt 5-10% af landenes patienter med T1DM [7, 8]. I andre lande som Danmark og England anvendes der kun T1DM-insulinpumpe til 0,5-1% af patienterne [9, 10]. En af forklaringerne på den beskedne anvendelse i Danmark [10] er finansieringsproblemer, idet udgiften snævert lægges på den hospitalsafdeling, hvor man påbegynder behandlingen. Dansk Endokrinologisk Selskab (DES) nedsatte bl.a. derfor i 2003 en arbejdsgruppe med følgende kommissorium: 1) at beskrive udbredelsen af CSII af diabetikere i Skandinavien og belyse de økonomiske forhold, der er gældende i forhold til etablering (indkøb af pumpe og utensilier) og fortsættelse af behandlingen, 2) på baggrund af den videnskabelige litteratur at vurdere CSII af patienter med T1DM i forhold til anden intensiv insulinbehandling, og 3) at udarbejde forslag til ensartede behandlingsindikationer samt organisering og kvalitetskontrol af CSII.

CSII's udbredelse i Skandinavien

Hidtil har behandlingen hovedsagelig været anvendt ved T1DM. Globalt set benytter godt 200.000 patienter CSII [7, 11, 12]. I Sverige behandles 3.500-4.000 patienter med CSII (svarende til 8-10% af patienterne med T1DM) [7, 8]. I Norge skønnes antallet af pumpebehandlede patienter med T1DM at være på omkring 1.000 (5%), mens det i England og Wales kun er 0,5% af patienterne med T1DM, der behandles med CSII [1, 9, 13].

I Danmark er anvendelsen af insulinpumper opgjort i en spørgeskemaundersøgelse [10]. På opgørelsestidspunktet i 2001 anvendte 142 patienter på 17 afdelinger insulinpumpe, hvilket svarer til ca. 0,5% af de danske patienter med T1DM. Medio 2003 var der skønsmæssigt 200 danske patienter med T1DM i CSII.

Vurdering af insulinpumpebehandling i forhold til anden intensiv insulinbehandling

Den teknologiske udvikling af insulinpumpen har givet os et alternativ til MDI [11].

Metabolisk kontrol

I to metaanalyser, der delvist bygger på samme arbejder, forsøger man at belyse dette spørgsmål [12, 13]. Begge analyser er baseret på studier, hvori man sammenligner CSII med CIT, mens der kun er få studier, hvori man har sammenlignet CSII med MDI. Den ene metaanalyse omfatter 12 randomiserede, kontrollerede undersøgelser med 600 patienter med T1DM på henholdsvis CSII (n=301) og insulininjektioner (n=299) med behandlingsvarighed på 2,5-24 mdr. [13]. CSII medførte en signifikant bedret metabolisk kontrol med en reduktion af HbA1c i størrelsesordenen 0,4-0,8% [13]. Dette anslås at medføre en reduktion i retinopati på 25%, hvilket svarer til, at 5% færre får diabetisk retinopati efter ti års insulinpumpebehandling [13]. Den anden metaanalyse omfatter 52 studier med 1.547 patienter, som blev fulgt fra en måned til fire år [12]. Denne analyse [12] kan kritiseres for at have medtaget ikkerandomiserede studier. Samlet sås en reduktion i HbA1c af størrelsesorden 0,4%. I de studier, hvor observationstiden var ≥ 1 år var reduktionen i HbA1c mere markant, nemlig 1,2%. Ved skift fra regulær til hurtigtvirkende analoginsulin (insulin lispro eller insulin aspart) kan man opnå en yderligere reduktion i HbA1c på 0,26% [14]. Vægtøgningen ser ud til at være den samme ved insulinbehandling med CSII og MDI [6].

Hypoglykæmi

I de tidlige CSII-studier påviste man en øget frekvens af hypoglykæmi [2]. I nyere pumpestudier finder man imidlertid ikke, at frekvensen af hypoglykæmi er øget i forhold til MDI - tværtimod [1, 7, 15]. Derfor er stærkt svingende blodglukose og recidiverende hypoglykæmi en indikation for pumpebehandling [1, 9]. Anvendelse af hurtigtvirkende insulinanaloger i insulinpumperne har hverken øget hyppigheden eller sværhedsgraden af hypoglykæmi [14].

Diabetisk ketoacidose

Patienter i pumpebehandling har et betydeligt mindre subkutant insulindepot end patienter på MDI. Derfor kan ketoacidose udvikle sig hurtigere med CSII, hvis insulininfusionen afbrydes. Ketoacidose indtræder særlig hurtigt, når der anvendes de hurtigtvirkende insulinanaloger. I de tidlige studier fandt man en klart forøget forekomst af diabetisk ketoacidose ved CSII [2]. Efter 1993 har frekvensen af diabetisk ketoacidose ikke været højere ved CSII end ved MDI [13].

Psykosociale betragtninger

Vurdering af psykosociale funktioner, depression, angst etc. viser ingen overbevisende forskelle på patienter i CSII og patienter i CIT [6, 13]. I kontrast hertil har man i flere retrospektive opgørelser vist, at CSII af patienterne giver bedre livskvalitet. Studierne kan i sagens natur ikke være blindede, og udsagnene skal vurderes i lyset heraf. Det er dog tankevækkende, at mere end halvdelen af health-care professionals i USA med T1DM har valgt CSII som deres foretrukne behandlingsalternativ [16]. Patienter med ekstrem vanskelig regulerbar diabetes og personer med svære psykosociale problemer klarer sig dårligt på pumpebehandling [13].

Cost-benefit-betragtninger

Der findes kun begrænsede oplysninger om cost-benefit af CSII. I NICE-rapporten [9] fremføres det, at det kræver for mange antagelser at måle omkostningseffektivitet som cost per quality-adjusted life year gained . I 2003 blev der dog offentliggjort en omkostningseffektivitetsanalyse af CSII sammenlignet med MDI [17]. Kvalitetsjusterede leveår opnået med CSII stammede primært fra forbedret livskvalitet og ikke fra et fald i dødelighed. Undersøgelsen viste, at CSII er en relativ billig måde at forbedre livskvaliteten ved T1DM på.

Det er usikkert, hvor mange danskere med T1DM, der bør tilbydes CSII, men det er formentligt 1-10%. En mini-medicinsk teknologivurdering (MTV) vil sandsynligvis kunne indkredse dette nærmere.

Indikationer for insulinpumpebehandling

Efter gennemgang af litteraturen er arbejdsgruppen kommet frem til det indikationsområde, der er beskrevet i (Figur 1 ).

Iværksættelse og kontrol af behandling

Indikationen for CSII bør stilles af en speciallæge i endokrinologi eller en pædiater tilknyttet et diabetesambulatorium. CSII kan kun iværksættes via et diabetesambulatorium/en diabetesafdeling med speciel ekspertise og organisation til at håndtere denne behandlingsform. Et sådant insulinpumpeteam skal som et minimum bestå af to endokrinologer eller pædiatere, to diabetessygeplejersker og en diætist alle med speciel interesse og erfaring inden for CSII. Patienter med T1DM skal acceptere at blive fulgt og kontrolleret af et af disse specielle CSII-team. CSII skal tages op til vurdering med ca. to års interval.

Hvis der er komplikationer ved CSII, f.eks.: 1) tilbagevendende episoder med diabetisk ketoacidose, 2) stigende HbA1c , 3) recidiverende lokale reaktioner/infektioner etc. og 4) manglende komplians, bør CSII seponeres og patienten sættes tilbage på MDI.

Udgifter ved pumpebehandlingen
Indkøb af pumpe

Aktuelt sælges insulinpumperne fra to firmaer i Danmark: Medtronic og Disetronic/Roche. Principielt er der ikke stor forskel på pumpernes funktion. Prisen (eksklusive moms) for en insulinpumpe ligger i størrelsesordenen 9.000-10.000 kr. for Disetronic-pumperne, som har en levetid på ca. 24 mdr., og 26.400 kr. for Minimed-pumpen (Medtronic), som har en levetid på 6-10 år. Begge firmaer tilbyder desuden leje/leasing af pumperne.

Løbende driftsomkostninger

De løbende udgifter går til sprøjter (insulinreservoir), infusionsslanger, batterier og plaster. Hertil kommer de sædvanlige udgifter til blodglukosemåling, som typisk vil være lidt højere under CSII. Under CSII anbefales som minimum fire daglige målinger af blodglukose. Udgifterne til insulin vil reduceres, idet den nødvendig insulindosis typisk reduceres med 15-20% (i gennemsnit 7-12 i.e. pr. døgn) [9, 12, 13]. Overgang fra MDI til CSII vil betyde en månedlig merudgift på godt 1.000 kr.

Udgifter til uddannelse af personale, opretholdelse af behandlingsberedskab og patientbehandling

Det er afgørende for insulinpumpebehandlingens succes, at det personale (læger, sygeplejersker og diætister), som påbegynder og følger behandlingen, har såvel stor faglig, teknisk som praktisk indsigt i behandlingen. Det vil være nødvendigt, at disse team har deltaget i et startkursus af 1-3 dages varighed og formentlig også lejlighedsvis kommer på genopfriskningskurser. Hvis 1-2 centre pr. amt skal stå for behandlingen med insulinpumper, vil det være nødvendigt årligt at arrangere centrale kurser i Danmark. I NICE-rapporten [9] har man anslået, at træning af et helt team vil koste 12.000-25.000 kr.

Start af CSII vil være forbundet med meromkostninger til øget undervisningsbehov, tætte konsultationer efter initiering af behandlingen og gentaget undervisning.

Finansiering af CSII i Skandinavien
Den norske model

I Norge har Rikstrygdeverket (statsinstitution) siden 1989 dækket udgiften til indkøb af insulinpumper og forbrugsmaterialer. Insulinpumpen kan ordineres af en speciallæge i pædiatri eller intern medicin. I princippet kan dette kun ske via et regionssygehus evt. uddelegere til et andet offentligt sygehus.

Regionssygehuset kan for folketrygdens (sygesikringens) regning rekvirere de nødvendige insulinpumper til afprøvning og varig brug for insulinafhængige diabetikere. Folketrygden refunderer forbrugsmaterialer med indtil 9.000 NOK pr. år (pr. 1. januar 2003) [18]. Ordination af insulinpumpe anmeldes til og registreres af Rikstrygdeverket. Der er etableret en genbrugsordning for brugte pumper. Sygehusene har to gange årlig indberetningspligt til Rikstrygdeverket. Opgaverne er fra 1. januar 2004 overført fra Rigstrygdeverket til de enkelte helseregioner. Regelsættet for finansiering og udlevering af insulinpumper er endnu ikke tilpasset den ændrede opgavefordeling.

Den svenske model