Integreret klinisk uddannelse

Over en toårig periode blev uddannelsesprojektet Integreret Klinisk Uddannelse (I-KU) gennemført på tre af Vejle Sygehus' kliniske afdelinger; Medicinsk, Ortopædkirurgisk og An-æstesiologisk Afdeling. Projektet tog udgangspunkt i Sundhedsstyrelsen betænkning »Fremtidens speciallæge« [1] og i resultater fra tidligere uddannelsesprojekter på henholdsvis Sønderborg og Roskilde Sygehus.

Projektet beskrives her dels for at vise de positive effekter af interesse for uddannelsestiltag i kliniske afdelinger, dels for at påpege nogle af de forhindringer, som, vi i løbet af projektet har set, kan opstå under implementering af den nye speciallægeuddannelse.

Formålet med projektet var: 1) at etablere en kultur, der tilgodeser opfyldelse af målene for uddannelse og kompetenceudvikling, 2) at sikre integration af lægers kliniske videreuddannelse i afdelingernes øvrige kerneopgaver og 3) at fremme kulturændringen ved involvering af ledelsen på alle niveauer og ved at gøre det meriterende for læger at gøre en indsats for videreuddannelsen.

Metode

Projektafdelingerne var tre af sygehusets største afdelinger og involverende 32 læger fra Medicinsk Afdeling, 23 læger fra Ortopædisk Afdeling og 20 læger fra Anæstesiologisk Afdeling. Bag projektet stod en styregruppe bestående af repræsentanter fra Sundhedsstyrelsen, Vejle Amt, Vejle Sygehus' ledelse, de tre involverede specialers specialeselskaber og afdelingsledelser samt en intern projektledelsesgruppe (12-mands-gruppen) bestående af Vejle Sygehus' ledelse, projekt-koordinator, involverede afdelingers ledelse og uddannelses-udvalg. Denne konstruktion viste sig hurtigt at være altafgørende for gennemførelse af så langstrakt et projekt. Projektet blev finansieret af Vejle Amts Videreuddannelsesråd.

12-mands-gruppen fastlagde, at projektet var baseret på principper om, at læger lærer i kontekst, kliniske færdigheder læres ved at udføre klinisk arbejde, læger lærer i grupper og ved at lære af andre, ved vejledning frem for rådgivning samt »what gets measured gets done«. Principperne er baseret på klassiske teorier i voksenlæring, såsom den dialektiske konstruktivisme [2], der beskriver, at praksisviden dannes i samspil med det miljø, denne viden skal bruges i, på basis af fak-tuel viden.

I erkendelse af vigtigheden af veluddannede vejledere blev alle seniore læger i de tre projektafdelinger tilbudt seks dages vejlederkursus bestående af tre kursusenheder a to dage fordelt over et halvt år. Kurset blev afviklet i samarbejde med kursusudbyderne Andra - Center for Voksenuddannelse og Vejledning [3] og Center for Udvikling og Uddannelse [4]. Hovedelementerne var samtaleteknik, vejledning, feedbackmodeller og kompetencevurdering.

For at styrke udnyttelsen af læringssituationer i den kliniske dagligdag afholdtes halvårlige seminarer for alle læger i projektet. På tværs af specialer blev der i grupper og plenum arbejdet med emner som vejledningsmodeller, ansvarlighed, engagement, læringsstrategier, flowtilstande og overførbarhed af viden [5].

I projektafdelingerne blev der fokuseret på læring i klinisk arbejde. Man dannede kliniske team med tæt tilknytning mellem uddannelsessøgende og vejleder og ændrede konferencestrukturer, hvor fokus blev ændret fra nævnelse af mange patienter til gennemgang af diagnostisk uafklarede patienter. I ambulatorier blev der indført parallelforløb, hvor uddannelsessøgende og seniore læger arbejdede samtidigt med mulighed for umiddelbar vejledning. Stuegang på den enkelte afdeling blev delt mellem uddannelsessøgende og seniore læger og blev forudgået af stående forstuegang. Arbejdsplanlægning blev ændret for at tilgodese uddannelse, f.eks. blev yngre læger friholdt fra vagtarbejde på ambulato-riedage og tilknytning til kliniske team blev prioriteret.

Starten af Projekt I-KU faldt sammen med en landsdækkende implementering af »Uddannelsesbog for introduktionsuddannelse i anæstesiologi« [6], og visse af de anæstesiologiske metoder til kompetenceevaluering, såsom struktureret observation med tjekliste, dannede grundlag for udvikling af tilsvarende redskaber i projektets andre afdelinger. Projekt I-KU's økonomiske fundering muliggjorde, at den medicinsk uddannelsesansvarlige overlæge blev frigjort fra kliniske opgaver en dag om ugen, mens de to øvrige afdelinger frigjorde den uddannelsesansvarlige overlæge i et mindre omfang.

12-mands-gruppen udviklede et spørgeskema (Tabel 1 ) om uddannelsesklima med 20 spørgsmål, der omhandlede prioritering og resurser, omstillingsparathed, forventninger, forskning og udvikling, arbejdsform, uddannelsesmiljø og arbejdsmiljø. Skemaet blev udviklet på baggrund af erfaringer fra tidligere nævnte uddannelsesprojekter, og 12-mands-gruppen sikrede skemaets relevans og afspejling i forhold til I-KU-projektet. Skemaet blev pilottestet i de tre afdelinger for at sikre spørgsmålenes forståelighed og virkelighedsrelevans. Reliabilitetstest af skemaet på 12 personer gav tilfredsstillende pålidelighed af skemaet (parret t-test: 0,87). Skemaet blev udsendt til alle læger på Vejle Sygehus i alt tre gange i projektets toårige forløb: ved start, midtvejs og ved projektets slutning. Der blev udsendt ca. 215 skemaer ved hver spørgerunde, heraf 75 til projektafdelingernes læger. Besvarelsesprocenten var på henholdsvis 56, 52 og 77 for hele sygehuset og 67, 65 og 63 for projektafdelingerne alene (Tabel 2 ).

Resultater

12-mands-gruppen fandt, at ni af de 20 spørgsmål var dækkende for de nævnte hovedemner, hvorfor disse resultater præsenteres i Tabel 2. Udsagn som »Du føler dig som en del af teamet« fandtes at være indeholdt i »Man arbejder fortrinsvis i team«. Denne udvælgelse viste sig at være i overensstemmelse med senere udviklede redskaber til vurdering af uddannelsesmiljø [7], hvor vægtning lægges i områderne: yngre lægers autonomi i læringssituationer, opfattelse af læringsmiljø og opfattelse af arbejdsmiljø.

Uddannelsesklimaet blev forbedret i projektafdelingerne igennem projektperioden, på syv af de otte spørgsmål steg scoringsværdierne signifikant i første projektår og forblev uændret i andet år. På spørgsmålet om, hvorvidt afdelingen kan anbefales, lå scoringsværdien relativt højt allerede ved projektstart, hvilket 12-mands-gruppen har tolket som tegn på et eksisterende godt interkollegialt miljø i projektafdelingerne. Scoringsværdien på spørgsmålet om yngre lægers forskningsdeltagelse blev ikke forbedret i projektperioden.

Diskussion

Fokus på lægelig klinisk uddannelse kan bedre uddannelsesklimaet markant. I projekt I-KU blev uddannelsesklimaet forbedret allerede i det første projektår. At forbedringen i score (Tabel 2) forblev uændret i projektets andet år tages som udtryk for, at implementering af uddannelsesmæssige tiltag er lykkedes. De tiltag, der var succesfulde i projekt I-KU, kan anvendes i fortsat implementering af speciallægereformen [1].

På Medicinsk Afdeling var fokus i første projektår på ændret arbejdstilrettelæggelse og på indførelse af parallelforløb og krydspunkter. Disse metoder blev anvendt som en naturlig del af hverdagen i resten af projektet. I Ortopædkirurgisk Afdeling blev uddannelseshensyn indarbejdet i en ændring af afdelingens struktur. Samtidig med sektionsopdeling fik alle uddannelsessøgende tildelt en personlig tutor i det daglige klinisk arbejde og en vejleder, der især varetog de obligatori-ske uddannelsessamtaler. Disse tiltag fortsatte også efter pro-jektperioden.

Kompetenceevaluering i introduktionsuddannelse med anvendelse af kompetencekort blev implementeret med stor succes i Anæstesiologisk Afdeling. Direkte feedback til den uddannelsessøgende blev opprioriteret og blev synlig. Kompetencekort, der var udviklet i Medicinsk Afdeling, blev af-prøvet, men fundet for tunge at anvende, primært fordi alle syv metakompetencer blev evalueret på hvert kort. Arbejdet med disse kort og med ortopædiske kompetencekort klarlagde visse krav til denne kompetenceevaluering. Redskabet skal være specifikt og især operationaliserbart i en travl kli-nisk hverdag.

Desuden skal evalueringen være konsekvenshavende for den uddannelsessøgende. Vejlederne skal være instruerede i gennemførelse af kompetenceevaluering, og rammerne skal sikres i form af tid og sted.

Uændret lav scoring på forskningsspørgsmålet i projektperioden understreger behovet for en klar definition og beskrivelse af forskningstræning. Ledelsesmæssig opbakning fra højeste niveau i kombination med engagerede projektmedarbejdere i de enkelte afdelinger var altafgørende for projektets gennemførelse. At projektgruppen var forankret i flere specialer viste sig at være en stor styrke. Projektet illustrerer tydeligt, at implementering af en uddannelsesreform kræver tid, mange forskellige indsatsområder og en åben og vedvarende dialog. Disse forandringsprocesser er ligeledes beskrevet i uddannelsesmæssige sammenhænge af Gale & Grant [8].

Den økonomiske baggrund for projekt I-KU muliggjorde, ud over de beskrevne specifikke tiltag, en frigørelse af projektledere og uddannelsesansvarlige overlæger fra kliniske opgaver, og projektet kunne ikke have været gennemført uden. Det har derfor været velkomment, at Vejle Amt havde afsat midler til videre implementering af speciallægereformen.

Kirsten Müller Bested, Anæstesiologisk Afdeling, Vejle og Give Sygehuse, DK-7100 Vejle. E-mail: kirbes@vgs.vejleamt.dk

Antaget: 8. februar 2007

Interessekonflikter: Ingen