Intern herniering under graviditet efter gastrisk bypass-operation

I Danmark er antallet af fedmeoperationer steget eksplosivt inden for de seneste år. Således blev der i 2005 foretaget 279 fedmeoperationer og 4.355 i 2010. Kvinder udgjorde 78% af det totale antal opererede, og ca. halvdelen heraf var i den fertile alder. I perioden 2005-2010 blev der således opereret 4.325 kvinder i den fertile alder. Det er ukendt, hvor mange af disse kvinder der bliver gravide. Diagnosekoden DZ980C »Tilstand med gastric bypass« er indført af Sundhedsstyrelsen pr. 1. januar 2011, og man vil i opgørelser fremover kunne koble registreringer af graviditet hertil. Andelen af gastrisk bypass-operationer i forhold til gastric banding -operationer er ligeledes steget, således at 98,7% af alle operationer i 2010 var gastrisk bypass-operationer.

En kendt alvorlig komplikation i forbindelse med gastrisk bypass-operation er intern herniering af tarmsegmentet gennem de lommer, der opstår i tarmsystemet som følge af den ændrede anatomi. Incidensen af intern herniering angives til at være 1-9% hos ikkegravide [1] og er ukendt hos gravide. Nogle mener, at risikoen stiger ved graviditet pga. det øgede intraabdominale tryk og den af uterus fremkaldte forskydning af tarmen opad i abdomen [2]. Der er i litteraturen beskrevet flere tilfælde af både maternel og føtal død som følge heraf [3].

SYGEHISTORIER

I. En 27-årig rask andengangsgravid blev indlagt i graviditetsuge 16 + 3 pga. pludseligt opståede øvre mavesmerter med udstråling til ryggen. Hun var gastrisk bypass-opereret 17 mdr. forinden. Smerterne tiltog gradvist og vekslede i intensitet, afhængigt af patientens lejring. Patienten beskrev let forstoppelse, men ingen kvalme eller opkastninger. Ved objektiv undersøgelse fandt man, at patienten var afebril, forpint samt direkte og indirekte øm i hele øvre abdomen, men ikke peritonealt. Tarmlydene var normale. En obstetrisk ultralydskanning (UL) viste normale forhold, og UL af abdomen gav indtryk af rotation af de mesenterielle kar omkring egen akse, men ingen tarmdilatation. Man foretog ikke computertomografi (CT), da man ville undgå at bestråle fosteret. Man foretog akut diagnostisk laparoskopi, hvor mistanken om intern herniering blev bekræftet. Det postoperative forløb var ukompliceret.

II. En 20-årig rask førstegangsgravid blev indlagt i graviditetsuge 36 + 6 pga. to dages kraftige mavesmerter af vekslende lokalisation ledsaget af kvalme, opkastninger og let diare. Hun var blevet gastrisk bypass-opereret 13 mdr. forinden. Smerterne var værst, når hun lå ned. Ved objektiv undersøgelse fandt man diffus ømhed i hele abdomen, ikke slipømhed, normale tarmlyde, men ingen feber. Den obstetriske UL viste normale forhold. Man foretog CT af abdomen, som var normal, fraset galdesten. Dagen efter foretog man på mistanke om appendicitis akut kejsersnit med fødsel af levende barn i velbefindende. Appendix var normal. På grund af uændrede morfikakrævende mavesmerter foretog man den efterfølgende dag akut CT efter indgivet kontrastvæske. CT'en var uden sikre abnorme fund, hvorfor man herefter foretog akut diagnostisk laparoskopi, hvorved man to steder fandt intern herniering af tyndtarmen. På fjerdedagen efter kejsersnittet fik patienten igen voldsomme smerter i epigastriet og øvre venstresidige abdomen, hvorfor der blev foretaget eksplorativ laparotomi med fund af fornyet intern herniering. Tre måneder senere blev patienten igen laparoskopisk opereret for strengileus.

DISKUSSION

Vi har her præsenteret to sygehistorier, der tilsammen med et tredje lignende forløb er set på vores afdeling inden for seks måneder. De viser, hvor svær diagnosen intern herniering kan være at stille, og at den kliniske mistanke alene bør føre til diagnostisk operation, idet fund ved CT kan være uspecifikke. Risikoen for progression til tarmnekrose og heraf følgende alvorlig morbiditet og mortalitet bør haves in mente.

Det diskuteres fortsat, hvorvidt man for at forebygge interne hernier bør lukke de lommer, hvori de opstår. Der er til vores viden endnu ikke opnået konsensus om dette pga. varierende resultater [4]. Det er derfor uvist, om man bør tilbyde fertile/gravide laparoskopisk suturering af defekterne. Den operative risiko ved et sådant indgreb skal nøje overvejes i forhold til risikoen for opståen af intern herniering under graviditet og mulige komplikationer herved.

Alle gravide, der tidligere har fået foretaget gastrisk bypass-operation, bør tilbydes samtale med en obstetriker tidligt i graviditeten med henblik på information om denne mulige komplikation. Da symptomerne på intern herniering kan være ret uspecifikke og let kan mistolkes, bør den gravide have mulighed for at henvende sig direkte til en specialafdeling ved symptomer herpå.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Christina Hjørnet Kamper , Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling Y, Aarhus Universitetshospital, Skejby, Brendstrupgårdsvej 100, 8200 Aarhus N. E-mail: christina.h.kamper@skejby.rm.dk

Interessekonflikter: ingen

Antaget: 24. november 2011

Først på nettet: 6. februar 2012