International migration og sundhed

Den systematiske viden om indvandrernes sundhed og sygdomsmønstre i Danmark er relativt sparsom [1]¸ ligesom vort kendskab til faktorer, der indvirker på sygdomsmønstrene og sundhedsvæsenets indsats i forhold til indvandrergruppen er sporadisk. Da der spores en stigende interesse for emnet i Danmark bl.a. inden for det forebyggende område, skal vi med afsæt i den internationale forskning gøre opmærksom på væsentlige metodologiske udfordringer. Blandt andet er der i diskussionen gennem årene blevet problematiseret en tilsyneladende udbredt ukritisk anvendelse af indvandrerbegrebet i relation til sundhed.

Diskussionen retter sig mod en anvendelse af indvandrerbegrebet, som viser sig i tendensen til at beskrive og især forklare forskelle i sundhed ud fra fødeland (eget eller forældres) ud fra vage forestillinger om, at kulturelle karakteristika af betydning for sundhed har sammenhæng med en persons oprindelsesland. Det påpeges, at forskningen ikke i behørigt omfang har inddraget forhold i oprindelseslandet (vold, tortur, sult, fattigdom etc.), forhold fra selve migrationsprocessen og forhold i modtagerlandet, hvor man som indvandrer efter ankomsten udsættes for en række belastende forhold som konsekvens af formelle og sociale forhold [2] samt forventninger om kulturel tilpasning og kontakt med et fremmed sundhedsvæsen [3].

Behovet for begrebsafklaring udmøntede sig allerede i 1996 ved, at man i BMJ formulerede retningslinjer for forskere, som ønskede at publicere inden for emnet migration og sygdom/sundhed [4]. Emnet diskuteres løbende i dette tidsskrift, senest på lederplads, hvor der gøres opmærksom på, at også racisme er en vigtig ætiologisk faktor i sygdomsudviklingen blandt indvandrere [5]. Også i JAMA har man udarbejdet retningslinjer [6].

Især i den amerikanske debat forklares såkaldte etniske forskelle i sygelighed ofte med genetiske forhold, når studier viser residuale forskelle efter kontrol for socioøkonomi. Kaufman [7] advarer kraftigt imod denne forklaring og henviser til det store antal epidemiologiske studier i helbredsforskelle blandt sorte og hvide, hvor både sygdomsindikatorer og de etniske kategorier er associeret til socioøkonomisk status. Det er imidlertid ikke muligt at kontrollere fuldt ud for denne konfounding bl.a. på grund af problemer med den socioøkonomiske kategorisering, målefejl og brugen af aggregerede socioøkonomiske mål. De forskellige sociale vilkår vil derfor fortsat præge resultaterne, og genetiske og »kulturelle« faktorers effekt kan ikke belyses på en rimelig måde i sådanne studier.

Også Nazroo [8] kritiserer den megen ateoretiske minoritets- og indvandrerforskning, som er præget af mere eller mindre implicitte antagelser om især uspecificerede genetiske og kulturelle forskelle og deres effekter på sundheden. Han har bl.a. gennemgået studier i England, hvor man fandt øget »etnisk« ulighed i sundhed med stigende alder. De forskellige forfattere har tilskrevet forskellene mange årsager: lige fra statistiske artefakter til mere eller mindre veldefinerede faktorer ved migrationsprocessen, uspecificerede genetiske og kulturelle forhold og udvalgte indikatorer for materiel/social ulighed. På en konference, der for nylig blev afholdt i Rotterdam om Migrant Health, og som samlede flere hundrede forskere [9], foreslog Nazroo, at man i stedet for et ukritisk valg af forklaringsårsager burde betragte etnicitet som identitet, hvor identifikationen tager udgangspunkt i kulturelle traditioner, retningslinjer for handlen og historiske forudsætninger. Effekten af etnicitet påvirkes således af mange variabler, herunder diversiteten i erfaringer, den subjektive identitet og den eksternt påførte identitet, som er konstrueret historisk og socialt, og endelig som en central faktor i de herskende mønstre i fordelingen af de sociale goder.

En udfordring til dansk forskning og sundhedspolitik

Med eksemplet diabetes skal vi konkretisere og illustrere nogle af de opgaver, der ligger foran os.

Det er veldokumenteret, at indvandrere fra bl.a. Asien har en relativ høj forekomst af diabetes. I mindre studier i Danmark peger man også på, at der er en relativt høj forekomst af type 2-diabetes i Danmark, og at den ikke bliver optimalt behandlet [10]. Vi mangler dog systematisk viden på landsplan herom. Da alle henvendelser til sundhedssektoren registreres på personens CPR-nummer, har vi en relativ god mulighed for at identificere indvandrerpatienter ud fra fødestedskriteriet med henblik på at beskrive omfanget af type 2-diabetes blandt patienter, der er født uden for Danmark og/eller hvis forældre har denne baggrund. Man kan herefter gennemføre videre studier vedrørende kvaliteten af behandlingen. Såfremt det bekræftes, at der er relativt mange dårligt behandlede type 2-diabetes-patienter blandt indvandrerpatienterne, må vi inddrage andre determinanter end fødelandet til at karakterisere indvandrerpatienten, såfremt vi ønsker at intervenere. Skal man f.eks. forstå den høje forekomst af diabetes hos pakistanske kvinder, som er indvandret til Europa, vil det ikke alene være relevant at fokusere på sundhedsadfærd (kost og fysisk aktivitet) og overvægt. Skal der interveneres, må man også identificere de øvrige karakteristika og processer, som ligger bag den høje forekomst. Det gælder både: 1) kvindernes genetiske karakteristika, uddannelse, sociale baggrund og kostvaner i hjemlandet, 2) ud- og indvandringsprocesserne og 3) den sociale situation for gruppen i ankomstlandet, sprogkundskaber, den etniske identitet, de muligheder og påvirkninger, som eksisterer for gruppen, hvad angår kost og fysisk aktivitet, samt sundhedsvæsenets håndtering af denne gruppe kvinder. Alle disse faktorer kan potentielt påvirke incidensen af og prognosen for diabetes gennem effekten på sundhedsadfærd eller måske også mere direkte i et samspil med adfærdsmønstrene.

Migration og sundhed er et forskningsområde, der er i stærk vækst i Europa. Det drejer sig ikke længere blot om deskriptive studier af sygdoms- og dødelighedsmønstre, men om stadigt mere teoretisk velfunderede analytiske studier, hvis resultater bidrager til forklaring på og forståelse af disse mønstre. Også sundhedstjenesteforskningen vedrørende sundhedsvæsenernes håndtering af indvandrere er et vigtigt og voksende forskningsfelt, som belyser barrierer og handlemuligheder - bl.a. gennem kvalitative studier og kontrollerede interventionsstudier vedrørende optimal kommunikation og muligheder for forebyggelse gennem forbedring af sundhedsadfærd. Der er således nok at tage fat på for forskere og ikke mindst sundhedspolitikere, som bør medvirke til at opruste området.

Summary

International migration and health: a challenge to research an d health policies in Denmark

Ugeskr Læger 2006;168(33):2651-2653

The field of international migration and health is a growing research area. International discussions have underlined the need for theoretical discussions relating to the use of the terminology of race, ethnicity, culture, socio-economics and other factors related to a person's place of birth. This article argues for further studies and discussions in a Danish context, where the research is still scarce.

Allan Krasnik, Afdeling for Sundhedstjenesteforskning, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Øster Farimagsgade 5, Postboks 2099, DK-1014 København.

E-mail: krasnik@pubhealth.ku.dk

Antaget: 10. november 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet