Internetregistrering i speciallægeuddannelsen - sekundærpublikation

Et spørgeskema til uddannelseslæger om brug af en onlineportefølje viste, at porteføljen gav fokus på læringsmål og skærpede evnen til at monitorere både klinisk udvikling og den praktiske organisering af klinisk træning. Vidensudvikling og refleksion blev stimuleret i komplekse kliniske situationer, og portefølgenotaterne var et godt udgangspunkt for vejledersamtaler. Værdien af porteføljen blev dog opfattet forskelligt. Følgende hæmmende faktorer blev nævnt: manglende tid, interesse og opmuntring fra vejleder, utilstrækkelige it-faciliteter, manglende introduktion og personlig motivation.

Speciallægereformen fra 2000 introducerede brugen af en obligatorisk portefølje. Som det eneste speciale etablerede det almenmedicinske en landsdækkende onlineportefølje i 2003. De internationale erfaringer vedrørende brug af porteføljer var blandede. Snadden havde fundet, at en portefølje kunne styrke erkendelsen af læringsbehov ved at styrke refleksionen efter kliniske erfaringer. Porteføljen kunne hjælpe med at afdække emotionelle reaktioner i forbindelse med kliniske oplevelser, og den kunne stimulere brugen af formativ feedback [1]. Wilkinson havde vist, at omhyggeligt specificerede porteføljer kunne stimulere aktiv deltagelse i identifikation af læringsbehov [2]. Challis & Mathers havde konkluderet, at porteføljestøttet læring egnede sig til almen praksis, og at den stimulerede gensidig læring mellem kollegaer [3]. Pearson havde derimod anført, at fordelene ved porteføljer var begrænsede og kun til glæde for få [4].

Denne artikel beskriver almenmedicinske uddannelseslægers erfaringer ved introduktion af en onlineportefølje i den almenmedicinske speciallægeuddannelse i perioden 2003-2004.

Materialer og metode

Den almenmedicinske målbeskrivelse blev integreret i en nyudviklet onlineportefølje, der understøttede tre veje til refleksiv læring:

• Refleksion over signifikante kliniske hændelser

• Læringskontrakter

• Personlig læringsdagbog

Alle uddannelseslæger, der startede i almenmedicinsk uddannelsesstilling efter 1. september 2003 blev instrueret i at bruge porteføljen via e-mail. De første 90 uddannelseslæger, som have været tilmeldt mere end fire måneder, fik tilsendt et spørgerskema. Spørgeskemaet til brugere indsamlede såvel kvalitative som kvantitative data, skemaet til ikkebrugere indsamlede kun kvalitative data.

Ud af de første 90 uddannelsessøgende læger var 79 brugere mens 11 var ikkebrugere .

De kvalitative data blev analyseret ved en fænomenologisk metode [5] For yderligere metodebeskrivelse henvises til originalartiklen.

En demoversion af porteføljen kan ses på www.logbog.net, burgernavn: maks. adgangskode: maks.

Resultater

Besvarelsesprocenten for brugere var 71% (56/79) og for ikkebrugerne 81% (9/11).

De kvantitative data

Mangel på tid i løbet af dagen og utilfredsstillende introduktion blev angivet som de væsentligste hindringer for brug af porteføljen, mens tekniske forhold og softwaredesign blev ratet som mindre væsentligt. Forskellene var signifikant (p < 0,05).

Porteføljens samlede gavnlige påvirkning af den kliniske træning blev vurderet til at være moderat, men den gav uddannelseslægerne et fortrinligt overblik over læringsmålene (Figur 1 ), og 96% af brugerne forventede at anvende porteføljen uændret eller mere i fremtiden. Brugerne foretrak afgjort en onlineudgave frem for en papirversion.

De kvalitative data (brugere)

De kvalitative data blev kondenseret til seks temaer. Uddrag af disse temaer bringes nedenfor, i øvrigt henvises til orginalartiklen.

Porteføljen som læringsinstrument

De uddannelsessøgende læger berettede, at porteføljen hjalp dem til at fokusere på relevante læringsmål i et ocean af muligheder. Den forsynede dem med en mulighed for at identificere blinde pletter, når de sammenlignede kliniske erfaringer med målbeskrivelsen. Den gav dem et bedre overblik over læringsmål. Porteføljen stimulerede endvidere til refleksion, især i de komplekse og vanskelige kliniske situationer. Den inducerede refleksion og var et velegnet udgangspunkt for diskussioner.

Porteføljen understøttede uddannelseslægens evne til at følge udviklingen i de kliniske kompetencer. Men ukritisk overdrevet målstyring kunne hæmme vigtig læring fra uventede hændelser.

Nogle brugere udtrykte tvivl om porteføljens uddannelsesmæssige værdi sammenlignet med traditionel klinisk træning. De fandt, at brugen af porteføljen kunne reducere den tid, i hvilken man var konfronteret med patienter.

Brugercitater

n 27: »Logbogen er ramme om yderligere refleksion over forskellige situationer. Jeg bruger hovedsagelig logbogen til at beskrive et vanskeligt/spændende forløb. I starten skrev jeg alt muligt ned, men efterhånden kun specielt udvalgte forløb«.

n 35: »Logbogen er en hjælp på den måde, at man mindes om de kompetencer, det er meningen, at man skal opnå. Det giver en sikkerhed for, at man har nået det, man skal«.

Relationen mellem den uddannelsessøgende læge og vejleder ved anvendelse af porteføljen

Brugerne fandt, at vejlederinvolvering i brugen af porteføljen styrkede dens værdi. Det blev forslået, at man indgik en aftale om, hvordan og hvornår porteføljen skulle bruges. Nogle vejledere blev opfattet som skeptiske eller ligefrem skræmte over at skulle deltage i brugen af porteføljen. De behøvede »overtalelse« og støtte fra uddannelseslægerne.

Vejlederne burde bruge portefølje som et udgangspunkt for vejledersamtaler og formativ feedback. Vejlederne kunne bruge portefølgen til at kommentere uddannelseslægens observationer og påpegede særligt interessante forhold. Notaterne og de beskrevne kliniske hændelser blev fundet værdifulde som udgangspunkt for diskussioner og vejledersamtaler.

Uddannelsesværdien af porteføljen blev øget, hvis vejlederne hyppigt læste og kommenterede uddannelseslægen notater. Uddannelseslægerne foreslog, at vejlederne mødtes indbyrdes og diskuterede erfaringer og muligheder.

Porteføljen blev fundet mindst værdifuld i situationer, hvor der var tæt og daglig kontakt mellem uddannelseslæge og vejleder.

Brugercitat: n 21: »Det er frustrerende, når vejlederen ikke er blevet sat ordentligt ind brugen af logbogen. Tiden med tutor/uddannelseslæge skal ikke bruges til tekniske detaljer, men til uddannelse«.

Forudsætninger for succesfuld anvendelse

De uddannelsessøgende læger fandt, at det var nødvendigt med en god introduktion både af uddannelseslæge og vejleder. Introduktionen burde indeholde:

• Tanker og refleksioner over brug af og formål med porteføjlen

• En praktisk teknisk demonstration

Porteføljen krævede tid. Det var nødvendigt med tid til at opnå den fornødne viden om teknisk og praktisk brug, samt tid til den daglige refleksion. Det blev oplevet som et problem at sikre tilstrækkelig beskyttet tid i en travl klinisk hverdag. 10-15 minutter pr. dag blev beskrevet som et hensigtsmæssigt niveau. Anvendelsen af porteføljen burde starte tidligt i ansættelsen og have fokus på signifikante oplevelser og erfaringer både gode og dårlige.

Formål og anvendelighed som evalueringsmetode

Porteføljen blev af de uddannelsessøgende læger oplevet som en værdifuld klinisk dagbog og som en refleksionsmetode. Den udgjorde en god basis for formativ evaluering.

Brugercitat: n 15: »Porteføljen er en hjælp til at huske kliniske hændelser, der bør diskuteres med tutorlægen«.

Kvalitative data fra ikkebrugere

Data fra ikkebrugere blev kategoriseret og kondenseret til følgende »råd til kommende brugere«; Søg information om, hvordan porteføljen skal bruges, søg beskyttet tid og søg aktivt mere opbakning fra din vejleder.

Diskussion

En styrke ved undersøgelsen var, at brugen af porteføljen var obligatorisk, og ikkebrugergruppen var lille. Det gjorde brugerne mindre selekterede. Men når antallet af registrerede uddannelseslæger sammenlignes med det forventede antal, fandt vi, at der manglende ca. 10%. Dette øger gruppen af ikkebrugere til op mod 22 af de første 100 potentielle uddannelseslæger. Vi kan derfor ikke garantere datamætning i gruppen af ikkebrugere.

En anden svaghed er, at undersøgelsen ikke inkluderede tutorlægernes vurdering, hvilket kunne have perspektiveret uddannelseslægernes betragtninger.

Undersøgelsen viste, at en onlineportefølje kan være et acceptabelt og anvendeligt værktøj i den almenmedicinske videreuddannelse. Den skabte et overblik over forventede læringsmål, stimulerede refleksion, styrkede en autentisk feedback og bidrog til at monitorere den kliniske udvikling. Den uddannelsesmæssige værdi blev dog opfattet forskelligt af uddannelseslægerne. Den blev af dem fundet mindre egnet til summative evalueringer. Hvis notaterne skulle bruges til summative evalueringer, frygtende nogle uddannelseslæger, at de ville være mindre åbne for at forhindre, at notaterne kunne blive brugt til at vise deres faglige svagheder. Dette er også vist tidligere af Snadden & Thomas [1]. Porteføljen blev introduceret under vilkår, der ikke tillod en ordentlig introduktion. Det gav anledning til nogen frustration. Vigtigheden af en god introduktion blev også fundet hos Snadden [1].

En hensigtsmæssig brug af porteføljen krævede 10-15 minutters beskyttet tid i den daglige kliniske hverdag. Denne tid burde være et ekstra supplement til den kliniske træning og ikke en erstatning. Tiden kunne være svær at sikre i en travl klinisk hverdag.

Når vi sammenlignede vores resultater med andre studier [1, 4], fandt vi, at en overraskende stor del af uddannelseslægerne forventede, at de ville fortsætte med at bruge porteføljens frivillige refleksive del i samme eller tiltagende omfang. Dette kunne indikere, at en onlineportefølje er mere velegnet end papirversioner.

Resultaterne vedrørende porteføljen som et pædagogisk værktøj, forudsætningerne for succesfuld brug og nødvendigheden af vejleder (tutorlæge)-involvering kan forstås i et kontruktivistisk læringsteoretisk perspektiv, hvor læring finder sted gennem den kliniske erfaring, og hvor vidensdannelse sker gennem refleksion og feedback [6, 7]. Der er på dette punkt overensstemmelse med anden litteratur [8, 9], og vores kvalitative data understøttes af vores kvantitative data.

Variationen i den oplevede værdi er beskrevet tidligere [4], og den kan være betinget af forskellige i læringsstrategier [10]. Der var dog en betragtelig del af brugerne, som oplevede, at portefølgen havde en signifikant værdi.

Vi kunne ikke i litteraturen finde data med samme perspektiv som vores problemidentifikationsspørgsmål. Vores kvantitative og kvalitative data understøttede dog hinanden. Det er vigtigt at medtænke implementeringen af et onlineuddannelsesværktøj i den daglige travle kliniske hverdag.

Vores data om porteføljens egnethed som evalueringsinstrument kunne kun delvis opfylde vores kriterier for validitet, og de har derfor en lav generaliserbarhed.

Det er brug for mere forskning i vejlederens (tutorlægens) perspektiv, i hvordan implementering faciliteres, hvordan hindringer undgås, hvordan den personlige motivation øges, og hvordan man sikrer fortsat hensigtsmæssig brug over tid.

Niels Kristian Kjær, Lægehuset v. Sottrup, Lindevej 18, DK-6400 Sønderborg. E-mail: niels.kjaer@dadlnet.dk

Antaget: 29. juni 2008

Interessekonflikt: Niels Kristian Kjær har en aktiepost i Dansk Telemedicin.

This article is based on a study first reported in Medical Teacher 2006;28:708-12.

1. Snadden D, Thomas ML, Griffin EM et al. Portfolio-based learning and general practice vocational training, Med Educ 1996;30:148-52.
2. Wilkinson TJ, Challis M, Hobma SO et al. The use of portfolios for assessment of the competence and performance of doctors in practice. Med Educ 2002;36:918-24.
3. Challis M, Mathers NJ, Howe AC et al. Portfolio-based learning: continuing medical education for general practitioners. Med Educ 1997;31:22-6.
4. Pearson DJ, Heywood P. Portfolio use in general practice vocational training: a survey of GP registrars. Med Educ 2004;38:87-95.
5. Giorgi A. Sketch of a Psychological Phenomenological Method. I: Giorgi A, ed. Pittsburgh: Duquesne University Press, 1985:126-8.
6. Schmidt HG, Norman GR, Bo shuizen HPA. A cognitive perspective on medical expertise: Theory and implications. Acad Med 1990;65:611-21
7. Schön DA. The reflective practitioner. How professionals think in action. United Kingdom: Ashgate/Arena, Aldershot, 2000/1983.
8. Dagley V, Berrington B. Learning from an evaluation of an electronic portfolio to support general practitioners' personal development planning, appraisal and revalidation. Educ Prim Care 2005;16:567-74.
9. Fish D, Coles C. Developing professional judgment in health care. Learning through the critical appreciation of practice. United Kingdom: Buttersworth and Heineman, 1998.
10. Vermunt JD. Metacognitive, cognitive and affective aspects of learning styles and strategies: A phenomenographic analysis. Higher Education 1996;31:25-50.