Internt hernie som komplikation efter laparoskopisk gastrisk bypass

Antallet af laparoskopisk gastrisk bypass-operationer er øget de senere år, og på kirurgiske afdelinger vil man derfor møde flere patienter med komplikationer efter bypass-kirurgi. Kendskab til og hurtig håndtering af komplikationerne kan nedsætte morbiditeten betydeligt. Tidlige komplikationer er lækage fra en af de to anastomoser, der dannes ved operationen, blødninger eller tarmobstruktion. Sene komplikationer er mavesår, interne hernier eller stenose ved anastomoserne [1]. Ved gastrisk bypass-operationen medfører indgrebet en ændret lejring af tarmene med risiko for senere at udvikle interne hernier som følge af nye lommer i tarmsystemet. Hvis det ikke håndteres hurtigt, kan et indeklemt hernie kan være livsfarligt på grund af risiko for strangulationsiskæmi. Følgende to sygehistorier illustrerer forskellige udgange hos to patienter, som blev akut indlagt med interne hernier efter tidligere gastrisk bypass-operation.

Sygehistorier

I. En 56-årig mand, der havde fået foretaget laparoskopisk gastrisk bypass to år tidligere, blev indlagt efter et døgn med tiltagende kraftige venstresidige mavesmerter, opkastninger, afføringsstop og en temperatur på 37,9 °C. Ved objektiv undersøgelse fandtes abdomen at være spændt overalt med anstrengte tarmlyde. Der blev udført akut computertomografi med kontrast, der viste ukomplet tyndtarmsileus med dilatation af proksimale jejunum på 5 cm (Figur 1 ). Klinisk overvejede man herniering, men havde ikke mistanke om tarmiskæmi. Tre timer senere fik patienten det alment dårligere med blodtingerede opkastninger, og ved fornyet klinisk undersøgelse var han peritoneal. Han blev herefter overflyttet til en specialafdeling, hvor man ved akut operation fandt ca. en meter iskæmisk tyndtarm, der var hernieret ind under jejuno-jejunostomien. Der blev foretaget tyndtarmsresektion med lukning af defekterne i abdomen, og herefter havde patienten et ukompliceret efterforløb.

II. En 35-årig kvinde, der havde gennemgået en gastrisk bypass-operation to år tidligere, blev indlagt afebril på mistanke om galdestensanfald efter to timers svære kolikagtige smerter i øvre abdomen. Ved objektiv undersøgelse lå patienten sammenkrummet i sengen på grund af smerter, abdomen var blød, og der var særdeles livlige tarmlyde. På oversigt over abdomen fandtes tyndtarmsmeteorisme midtabdominalt. Man mistænkte intern herniering, og derfor blev der foretaget akut laparoskopi. Her fandtes en lang tyndtarmsslynge, der var hernieret ind under jejuno-jejunostomien. Tarmen blev reponeret, og defekten blev lukket med suturer laparoskopisk, hvorefter patienten kunne udskrives efter to dage i velbefindende. Siden har hun været indlagt et par gange på grund af abdominalsmerter. I forbindelse med indlæggelserne har computertomografi, magnetisk resonans-kolangiopankreatografi og gastroskopi været normale, og man har ikke kunnet finde nogen oplagt årsag til smerterne ud over en stresset social situation.

Diskussion

Risikoen for intern herniering og forebyggelsen heraf diskuteres hyppigt mellem fedmekirurger. I de største opgørelser er incidensen af interne hernier 3-5% [2, 3]. Der foreligger ingen regelrette prospektive opgørelser med sufficient langtidsfollowup, men primært retrospektive serier. Ved bypass-operationen tildannes en lille ny mavesæk på ca. 30 ml med klipseinstrumenter, og der etableres en gastrojejunostomi ca. 75 cm nede på tyndtarmen. Afløbet fra ventriklen, galdeveje og pankreas sikres ved at lave en anastomose 100-150 cm nede på tyndtarmen, hvorved der dannes lommer mellem tarme og mesenteriet. Interne hernier kan derved opstå forskellige steder afhængigt af, hvorledes bypassproceduren udføres. Lukning af interne lommer ved bypassproceduren synes at nedsætte incidensen [4], og aktuelt afventes resultaterne af en igangværende randomiseret undersøgelse fra Sverige. Det diagnostiske problem ved interne hernier er, at symptomerne samt de objektive og radiologiske fund kan være uspecifikke og vage. Den mest præcise billeddiagnostiske undersøgelse er en akut computertomografi med enteral kontrast, ved hvilken man vil se efter dilatation af tyndtarmen og den udshuntede del af ventriklen. Man bør have mistanke om intern herniering, når der indlægges gastrisk bypass-opererede patienter med svære akutte abdominalsmerter. Differentialdiagnoser hos disse patienter er galdestensanfald og anastomoseulcera, der hurtigt kan afklares med ultralyd og gastroskopi. Ved klinisk mistanke bør der foretages akut computertomografi eller laparoskopi/laparotomi med henblik på verificering af diagnosen. Er ventriklen dilateret, anlægges en gastrostomi, og samtlige defekter lukkes, efter at tarmen er reponeret med henblik på, at der ikke forekommer recidiv.

Thorbjørn Sommer , Kirurgisk Afdeling, Regionshospitalet Randers, 8900 Randers. E-mail: thorbjorn.sommer@randers.rm.dk

ANTAGET: 23. juli 2010

FØRST PÅ NETTET: 6. december 2010

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

Taksigelse: Røntgenafdelingen, Regionshospitalet Randers, takkes for at have stillet computertomografien til rådighed.