Interventionsforsøg for at forebygge fedme hos overvejende normalvægtige børn

Overvægt og fedme er et stigende problem hos både voksne og børn i hele verden (1). Mens overvægt hos voksne er defineret som BMI ≥25 kg/m2 , og fedme er defineret som BMI ≥30 kg/m2 , er overvægt hos førskolebørn defineret ved BMI på over ca. 18 kg/m2 , og fedme er defineret ved BMI over ca. 20 kg/m2 . I skolealderen stiger BMI-grænsen for overvægtige op til 25 kg/m2 ved attenårsalderen, mens BMI for fedme i skolealderen stiger fra 20 kg/m2 i syvårsalderen til 30 kg/m2 ved attenårsalderen (2).

I USA er de seneste estimater, at 22-30% af børnene er fede (3). I Australien er ca. 16% af drengene overvægtige, mens ca. 6% lider af fedme. Blandt australske piger mener man, at ca. 18% er overvægtige og ca. 6% lider af fedme. Derudover ved man, at fedmen blandt australske børn er stigende (4).

I England viser health survey- studier fra 1996, at overvægten steg fra 22% ved seksårsalderen til 31% ved femtenårsalderen. Fedme steg fra 10% ved seksårsalderen til 17% ved femtenårsalderen (5). Overvægt og fedme hos børn og unge giver både fysiske og psykosociale problemer (hypertension, hyperlipidæmi, abnorm glukosetolerance).

Den øgede forekomst af fedme er ikke genetisk betinget, men relateret til to livsstilsfaktorer: kostindtag med et højt energiindhold samt nedsat kalorieforbrænding pga. stillesiddende livsstil. Forebyggelse af overvægt/fedme kan ske ved at ændre disse to livsstilsfaktorer.

I denne artikel gennemgås en nylig opdateret Cochrane-analyse, hvori man vurderer effekten af intervention i forbindelse med at forebygge overvægt og fedme hos børnegrupper, der består af overvejende normalvægtige børn.

Cochrane-analysen

Formålet med analysen var at bestemme effektiviteten af sundhedsundervisning, psykologisk terapi, familierådgivning og adfærdsterapi (motion, kost). Interventionen var især fokuseret på fedtfattig diæt, mere fysisk aktivitet samt rådgivning og skulle være designet til at forebygge fedme hos børn (<18 år).

Materialet til analysen blev fundet ved litteratursøgning efter undersøgelser, der var randomiserede og ikkerandomiserede med en sammenlignelig kontrolgruppe, som fulgte deltagerne i et år eller mere. Man søgte i MEDLINE, psyclit, EMBASE, Science Citation Index, Social ScienceCitation Index; CINAHL, CCTR og Cochrane Heart Group's register i perioden fra 1985 til juli 2001.

Kun syv undersøgelser opfyldte de opstillede kriterier, hvorfor man post hoc redefinerede kriterierne således, at der også indgik korttidsstudier, hvor observationsperioden var 3-12 måneder.

Fra databaserne fandt man i alt 1.358 abstracts , som muligvis opfyldte kriterierne. Ved gennemlæsning af disse abstracts fandt man 45 artikler, som eventuelt kunne medtages. Disse 45 artikler blev gennemlæst og vurderet af to bedømmere. Ti artikler opfyldte de redefinerede inklusions-kriterier og handlede om forebyggelse af fedme, heraf var de syv langtidsstudier (≥1 år ) , mens tre var korttidsstudier (3-12 måneder).

Cochrane-analysens resultater

Studierne

Studierne var meget forskellige med hensyn til aldersgruppe, intervention og effektmål, hvorfor egentlig metaanalyse ikke var mulig. Ingen af studierne opfyldte alle kvalitetskriterierne. Graden af followup var også forskellig, med angivelser fra 80% til 100%. Der blev i alt inkluderet 3.970 børn i de ti studier.

Tre (6-8) ud af syv langtidsstudier foregik i USA, mens de øvrige forgik i Italien (9), Thailand (10), Tyskland (11) og England (12). Seks af de syv studier foregik som skoleintervention i alderen 6-14 år, mens den syvende foregik i en børnehave. De fem var cluster -randomiserede forsøg på skole-, klasse- eller familieniveau; kun de to havde concealed allocation (lodtrækningsgruppefordeling) (7, 12), og kun en havde blindet effekt-observatør (7). De to øvrige studier var simple kontrollerede undersøgelser (6, 9).

Alle tre studier af kortere varighed foregik i USA (13-15). Det ene var et skolestudie (14), de to andre havde latinamerikansk (15) eller afroamerikansk deltagelse (13). I sidstnævnte studie indgik mødre og deres døtre fra et lavindkomstområde.

Generelt var studierne præget af svag kvalitet med hensyn til sekundære effektmål som energiindtagelse og fysisk aktivitet. Kun et studie havde tre døgns mad-dagbogsregistrering (12), i stedet for 24 timers retrospektiv registrering.

Studiernes resultater

I to studier undersøgte man effekten af intensiv diætundervisning versus normal undervisning i betydningen af at reducere BMI. Det ene studie viste en 12% reduktion af fedme og en 12%`s reduktion af overvægt i gruppen, som fik maksimal undervisning (9). I det andet studie fandtes ingen signifikant reduktion i overvægt (8).

I tre studier undersøgte man effekten af fysisk aktivitet. I studiet fra Thailand (10) undersøgte man effekten af ekstra motion, spadsereture og aerobic (35 minutter tre gange om ugen) i 30 uger sammenlignet med en kontrolgruppe. De fandt ikke nogen signifikant forskel i forekomsten af overvægt i de to grupper ved forsøgets afslutning. Data efter yderligere et halvt år foreligger ikke. I to korttidsundersøgelser fra USA fandt man signifikant effekt. Det ene (13) viste effekt på BMI og fitness (hjertefrekvens) af at erstatte de almindelige gymnastiktimer med danselignende fysisk aktivitet i tre måneder. Det andet (14) viste på seks måneder effekt på BMI og hudfoldstykkelse ved kun at reducere børnenes adgang til videospil og tv.

I fire studier undersøgte man effekten af både undervisning og øget fysisk aktivitet i skolen (6, 7, 11, 12). Alle fire havde rimelig succes med interventionen, mindre tv-forbrug og mere frugt og flere grønsager, men kun lille effekt på fo-rekomsten af overvægt. I den største af undersøgelserne (11) med 1.640 børn i seksårsalderen kunne man dog vise mindre armhudfoldtykkelse i interventionsgruppen efter et år.

Cochrane-analysens diskussion og konklusioner

Studierne i reviewet havde samme formål og effektmål, men var meget forskellige med hensyn til design. De fleste studier var lavet i USA med 7-12 år gamle børn. Det lave antal studier begrænser generaliserbarheden og reproducerbarheden.

Den ofte diskuterede relation mellem spiseforstyrrelser og fedmeforebyggelse kan der ikke siges noget om ud fra denne litteraturgennemgang. Det er ønskeligt med mere forskning på området. Men risikoen som følge af overvægt/ fedme i befolkningen er langt større end risikoen som følge af spiseforstyrrelser. Der er enighed om, at forskning på dette område er vanskelig, men dette skal holdes op mod vores viden om, at fedme nu er en voksende global epidemi.

Det ringe antal randomiserede undersøgelser gør det svært at konkludere, hvilken strategi eller kombination af strategier, der er vigtige for at forbygge overvægt og fedme hos børn. Men en kombination af mere fysisk aktivitet og ændret kost synes at have nogen effekt, i hvert fald på ko rt sigt. Der mangler veldesignede langtidsundersøgelser på området.

I reviewets konklusion anføres en paradoks situation. I en tid, hvor vi ser forebyggelse af fedme som første prioritet i folkesundheden (WHO), findes der stadig ikke videnskabelig dokumenterede effektive retningslinjer for forebyggelse af fedme.

Kommentar

Den vigtigste information i dette review er den overraskende mangel på veldesignede kontrollerede studier af effekten af intervention over for børn for at forebygge og behandle fedme og overvægt globalt set, især på baggrund af det stigende vægtproblem som ses i mange lande.

Alle undersøgelsesgrupper i reviewet var udtaget fra en normal population, således at der var såvel fede, overvægtige som normalvægtige børn i grupperne. I enkelte studier var der også undervægtige børn. Og dermed er såvel forebyggelse som behandling sammenblandet, hvilket er en svaghed ved reviewet.

Der var kun syv studier, som løb over mere end 12 måneder, derfor blev der post hoc inkluderet yderligere tre studier, som løb i 3-12 måneder. Et så kort undersøgelsesforløb er så afgjort en svaghed, især når det drejer sig om vægttab/manglende vægtstigning.

I to studier beskæftigede man sig med meget små grupper på hhv. 81 og 65 børn i alt i kontrol- og interventionsgruppe. Disse var etniske grupper, afroamerikanske og Hispanic , og resultaterne kan derfor ikke overføres til danske forhold.

I studierne har man fokuseret på kost, motion samt reduktion i stillesiddende livsstil. Og blandt amerikanske børn har man fundet det rimeligt at lægge hovedvægten på en reduktion i stillesiddende livsstil. Da overvægt/fedme ikke er så udtalt blandt danske børn som blandt amerikanske børn, kan man ikke direkte overføre resultaterne fra de amerikanske studier til danske forhold.

Konklusion

Det mest slående er, at der på trods af at fedme og overvægt er et stort og voksende problem i verden, findes så få veldesignede kontrollerede studier af mindst 12 måneders varighed. Der er derfor et stort behov for velgennemførte randomiserede interventionsstudier angående forebyggelse og behandling af fedme og overvægt hos børn. Gerne gennemført i forskellige lande og med forskellige former for intervention. Med det voksende BMI blandt danske småbørn og skolebørn skulle mulighederne for studier i Danmark være gode.

Reprints: Mie Aarup , Lægerne Hasseris Bymidte, Hasseris Bymidte 21, DK-9000 Aalborg.

Antaget den 12. september 2002.

Almen praksis, Aalborg,

Aarhus Universitet, Forskningsenheden for Almen Medicin, og

Syddansk Universitet, Afdelingen for Almen Medicin.