Intestinal tuberkulose som differentialdiagnose til inflammatorisk tarmsygdom

Intestinal tuberkulose (ITB) forårsages af Mycobacterium tuberculosis (MT), der er en sjælden tilstand i Danmark. Blot syv ud af 367 anmeldte tuberkulose (TB)-tilfælde blev diagnosticeret som ITB i 2008, heraf var de seks af anden etnisk herkomst end dansk. Incidensen af ITB, TB og Crohns sygdom (CD) i Danmark er henholdsvis 0,13, syv og ti pr. 100.000 pr. år. CD og ITB kan give differentialdiagnostiske problemer, da det kliniske billede, de endoskopiske fund og de mikroskopiske karakteristika i stort omfang er ens. Sondringen imellem CD og ITB er af betydning, da immunsupprimerende behandling kan medføre svær og akut forværring i en igangværende tuberkuløs sygdom [1-3].

Sygehistorie

En 44-årig dansk mand blev henvist til udredning for mavesmerter, diarre og vægttab på 10 kg over en periode på seks måneder. Patienten havde fire år tidligere fået tilbagelagt en sigmoideostomi efter operation for perforeret diverticulitis og havde et regel- mæssigt hashforbrug. Man mistænkte stenose sva- rende til anastomosen eller inflammatorisk tarm- sygdom (IBD). En røntgenundersøgelse af colon med dobbeltkontrastteknik viste kontrastdefekt (æbleskrogskonfiguration) i colon transversum, og der var normal tyndtarmspassage. Koloskopi viste segmentære polypøse forandringer fra caecum til venstre fleksur samt fokal ulceration. Biopsier fra colonslimhinden viste akut og kronisk inflammation samt granulomer uden nekrose, hvilket var foreneligt med CD. Behandling med steroid og azathioprin blev påbegyndt. Biopsi fra et sekundært fund af aftøs belægning i mundslimhinden viste foci med granulomatøse inflammationer, hvoraf et enkelt var med central nekrose uden syrefaste stave ved Ziehl-Neelsen-farvning (ZNF).

På grund af manglende behandlingsrespons blev der gennemført forundersøgelser før terapi med biologiske lægemidler (infliximab). QuantiFERON-TB Gold test var negativ, men røntgenundersøgelse af thorax viste et højresidigt apikalt infiltrat, der blev mistænkt for at være TB. Ekspektoratet viste store mængder af syrefaste stave, og polymerasekædereaktion (PCR) var positiv for MT. Supplerende ZNF af colonbiopsier viste syrefaste stave i en enkelt biopsi (Figur 1 ). Efterfølgende TB-PCR på formalinfikserede paraffinindstøbte prøver fra colon- og mundhulebiopsier var positiv, og diagnosen pulmonal TB med fuldt følsomme bakterier samt ITB blev stillet. Den immunsupprimerende behandling blev seponeret, patienten blev isoleret og overført til en lungemedicinsk specialafdeling, hvor antituberkuløs behandling (rifampicin, isoniazid, ethambutol og pyrazinamid) blev iværksat. Patienten blev udskrevet i bedring til ambulant opfølgning.

Diskussion

ITB er en sjælden differentialdiagnose til CD i Danmark, og forskellen i incidens mellem sygdommene (1:75) udgør en risiko for manglende opmærksomhed på ITB. Makroskopisk er CD og ITB vanskelige at differentiere, da begge sygdomme kan findes i hele fordøjelseskanalen og hyppigt involverer ileocøkalregionen. Mikroskopisk vil både ITB og CD kunne præsentere sig med akut og kronisk inflammation samt granulomer [4]. Røntgenundersøgelser af colon og koloskopi samt histologiske undersøgelser i sygehistorien er i overensstemmelse med dette. Dyrkning og resistensbestemmelse er tidskrævende (2-6 uger), men anbefales i diagnostikken af alle typer af TB, idet der hermed opnås resistensbestemmelse. Ved udredning for inflammatorisk tarmsygdom, hvor ITB sjældent mistænkes umiddelbart, vil biopsier oftest rutinemæssigt blive formalinfikseret på endoskopiafsnit- tet, hvilket umuliggør videre dyrkning. Ved mistanke om mulig ITB bør man sende supplerende ufikserede biopsier til TB-dyrkning, eller biopsierne bør som et minimum undersøges for syrefaste stave ved hjælp af mikroskopi (f.eks. med ZNF) og TB-PCR undersøgelse. TB-PCR har en specificitet og sensitivitet på henholdsvis > 90% og > 80%, og der kan anvendes formalinfikserede paraffinindstøbte biopsier [1]. De indirekte undersøgelser tuberculin skin test (TST)/Mantoux test og interferon-gamma release assay (Quantiferon-TB eller TB-T-spot) udtrykker udelukkende immunreaktivitet og ikke aktiv TB. I sidstnævnte tilfælde har testene 20% falsk negativitet, hvilket også var tilfældet hos vores patient. TST kan også være positiv mange år efter en bacille Calmette-Guérin-vaccination uden, at dette er udtryk for aktiv sygdom [5]. Alle IBD-patienter bør undersøges for latent (symptomløs) og aktiv TB forud for behandling med biologiske lægemidler, hvilket omfatter røntgenundersøgelse af thorax samt Mantoux test og/eller interfe- ron-gamma release assay, idet patientens helbreds- tilstand forværres betydeligt, og mortalitetsrisikoen øges, såfremt behandlingen inducerer aktiv TB.

Anders Lødrup, Brigadevej 7, 5., 2300 København S. E-mail: loedrup.ab@gmail.com

Antaget: 9. maj 2010

Først på nettet: 16. august 2010

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelse: Statens Serum Institut takkes for PCR-analyser.

1. Almadi MA, Ghosh S, Aljebreen AM. Differentiating intestinal tuberculosis from Crohn's disease: a diagnostic challenge. Am J Gastroenterol 2009;104:1003-12.
2. Jacobsen BA, Fallingborg J, Rasmussen HH et al. Increase in incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in northern Denmark: a population-based study, 1978-2002. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18:601-6.
3. Peter Henrik Andersen. Tuberkulose 2008, DEL 1. EPI-NYT 2009: nr. 50.
4. Makharia GK, Srivastava S, Das P et al. Clinical, endoscopic, and histological differentiations between Crohn`s d isease and intestinal tuberculosis. Am J Gastroenterol 2010;105:642-51.
5. Browatzki A, Meyer CN. Interferon-gamma release-assay ved mistanke om aktiv tuberkulose? Ugeskr Læger 2009;171:2631-5.