To intrauterine graviditeter efter transcervikal endometrieresektio

To intrauterine graviditeter forekom hos samme patient, der var behandlet med transcervikal endometrieresektion pga. blødningsforstyrrelse. Den ene graviditet endte med en spontan abort i uge 9 + 5, den anden endte efter at have været kompliceret med fødsel af et rask barn i uge 34 + 3. Sygehistorien gennemgås.

Graviditet forekommer sjælden efter transcervikal endometrieresektion (TCRE). Her fremlægges en sygehistorie med to på hinanden følgende intrauterine graviditeter efter endometrieresektion.

Sygehistorier

En 39-årig kvinde, gravida III, para III (to ukomplicerede vaginale fødsler og et sectio), fik foretaget TCRE pga. blødningsforstyrrelse gennem flere år. Gynækologisk undersøgelse, vaginal ultralydskanning og diagnostikhysteroskopi forud for behandling viste ingen patologiske forandringer i uterus. Patienten ønskede ikke behandling med levonovaspiral og heller ikke hormonbehandling, hvorfor TCRE blev udført.

Tre år efter indgrebet blev der konstateret inkomplet abort i uge 9 + 5, hvorefter der blev foretaget evacuatio uteri. Histologisk undersøgelse af abortvævet viste graviditetsprodukt. Patienten blev frarådet graviditet fremover pga. det tidligere indgreb, men hun ønskede stadig graviditet pga. nyt parforhold.

Seks måneder senere blev patienten spontant gravid igen, og en vaginal ultralydskanning viste et intrauterint foster svarende til 7.-8. uge. Patienten ønskede graviditeten og blev hyppigt kontrolleret pga. den tidligere TCRE.

Patienten klagede over tiltagende plukveer i uge 20, samtidig viste en vaginal ultralydskanning en kort collum på 0,9 cm, hvorfor blev der anlagt akut cerclage. Der blev konstateret hæmolytiske streptokokker gruppe B ved dyrkning fra vagina, hvorfor patienten fik en penicillinbehandling. Efterfølgende blev hun kontrolleret hver anden uge pga. cerclagen og risikoen for intrauterin væksthæmning (IUGR).

En abdominal ultralydskanning fra uge 26 + 5 viste to kaviteter i uterus, idet uterus var delt af septum i det nederste segment. En ultralydskanning i uge 30 + 6 viste et foster i tværleje og en underliggende fostervandslomme indeholdende navlesnoren ( Figur 1 ). Fostervandslommen voksede under graviditeten til 90 cm 2 , og der var en meget tynd uterinvæg. Graviditeten endte med et akut sectio i graviditetsuge 34 + 3 pga. truende fødsel. Ved indgrebet skønnedes fostervandslommen efterfølgende at være ca. 6 × 6 cm; barnet blev forløst fra tværleje med fuld apgarscore. Vægt 2.530 g, navlesnors-pH 7,34, base-excess -1,6 mmol/l, blødning i alt 700 ml.

Diskussion

Endometrieresektion er en af de mest brugte behandlingsmetoder for dysfunktionel uterinblødning.

Kvinder der får TCRE-behandling, bør informeres om, at behandlingen ikke forhindrer graviditet og således ikke kan betragtes som en præventionsmetode, til trods for at TCRE kan medføre kontraktur af corpus uteri og dannelse af en tunnellignende kavitet [1]. Oftest implanterer graviditeten sig i et uterinhjørne eller i øvre cervix, hvor der stadig kan forventes at ligge rester af endometrievæv [2]. Dette bekræftes af vores sygehistorie, hvor en ultralydskanning viste uterinkaviteten med tværgående septum og dannelse af en forliggende fostervandslomme.

Incidensen af graviditet efter en TCRE-behandling er lav 0,7% [3]. Totalt antal af registrerede graviditeter fra den engelske litteratur er 74 [4]. I alt 72 af disse graviditeter var intrauterine, og to (2,7%) var ekstrauterine. Otteogtyve (37,8%) kvinder ønskede termination, 14 (18,9%) kvinder aborterede spontant, 40 (6%) af de gravide kvinder opnåede 24. graviditetsuge, 15 af dem fødte præmaturt (20,3%), og 15 (20,3%) nåede terminen. En enkelt fødsel med monokoriske tvillinger blev registreret.

Graviditet efter TCRE er risikabel, fordi behandlingen medfører ødelæggelse af endometriale blodkar og dannelse af arvæv i det interstitielle endometrium og de overfladiske lag i myometriet [5]. Graviditetskomplikationer er f.eks. perinatal fosterdødelighed 18%, IUGR 45%, præterm fødsel 64%, premature rupture of membranes (PROM) 27%, placenta accreta 55% samt spontan abort 11% og post partum-blødning [1].

Der er hos en anden patient, der var blevet behandlet med TCRE, registreret graviditet, der resulterede i abort i uge 17 pga. foetus mors. En følgende graviditet var ukompliceret og endte med et sundt barn. Forklaringen var, at endometriet, der blev stimuleret af højt niveau af kønshormon under den første graviditet, medførte regeneration af endometriet, hvilket understøttede den næste graviditet [2].

Konklusion

Der blev præsenteret en sygehistorie, hvor to graviditeter forekom inden for det samme år hos samme patient, hos hvem der var foretaget TCRE. Den sidste graviditet resulterede i et sundt og velskabt barn. Det kan således konkluderes, at en graviditet efter TCRE er risikabel, men kan gennemføres.

Korrespondance: ReemR.I. Al-Taie, Psykiatrisk Sygehus, Team Viborg, DK-8800 Viborg. E-mail: reemaltaie@hotmail.com

Antaget: 18. september 2006

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelser: Speciel tak til Susanne Frevert, Radiologisk Afdeling, Rigshospitalet, som har udført de karinvasive behandlinger.