Intravenøs regional anæstesi

Intravenøs regional anæstesi opnås ved, at der administreres en mængde lokalanæstesimiddel i en vene på ekstremiteten, hyppigst overekstremiteten, som er isoleret fra det systemiske kredsløb med en pneumatisk manchet. Lokalanæstesimidlet påvirker dels de små perifere nerveender, dels de store nerver i fossa cubiti. Efter ca. tredive minutter bidrager også iskæmi til analgesien. Blodtomhed anlægges bedst ved anvendelse af Esmarchs bandage. Ved anvendelse af dobbeltmanchet kan smerter omkring manchetten forsinkes. Som lokalanæstesimiddel har været anvendt prilocain, lidocain og mepivacain, der alle er korttidsvirkende, og analgesien ophører kort efter, at manchetten deflateres. NSAID-præparater tilsat et lokalanæstesimiddel virker lovende med henblik på at opnå postoperativ analgesi. Biers metode fra 1908 er stadigvæk i år 2002 en pålidelig, hurtig og billig analgesiform med få bivirkninger. Det største problem er, at manchetsmerter efter en halv times blodtomhed tiltager i styrke og dermed begrænser operationstiden.

I MEDLINE er der søgt efter artikler, der omhandler intravenøs regional anæstesi ved hjælp af søgeordene: ivra, bier block og tournique pain . De fundne artiklers referencer blev også gennemgået. Antallet af randomiserede undersøgelser var meget begrænset. Udvælgelsen er primært sket ud fra det enkelte studies design og størrelse af patientmaterialet. Hvis de enkelte studier lignede hinanden, er det nyeste taget med. Endvidere er der inddraget oversigtsartikler. Kun hvor publicerede kliniske undersøgelser ikke belyste specielle problemstillinger, er personlige erfaringer refereret. Søgningen er afsluttet i februar 2002.

Intravenøs regional anæstesi

Intravenøs regional anæstesi (IVRA) er en metode til bedøvelse af ekstremiteterne ved kortvarige kirurgiske indgreb. IVRA er mest anvendelig på overekstremiteterne, hvorfor det primært er til dette formål metoden vil blive beskrevet.

Metoden er første gang beskrevet af Bier i 1908 (1). An-æstesien opnås ved, at der administreres en mængde lokal-anæstesimiddel (LA) i en vene på ekstremiteten, som er isoleret fra det systemiske kredsløb med en pneumatisk manchet. I området opnås analgesi og muskelrelaksation.

IVRA har en høj anslagsprocent, og anæstesiologisk medvirken er ikke nødvendigvis påkrævet, hvis kirurgen har den fornødne ekspertise og det nødvendige udstyr til at behandle eventuelle komplikationer. Chilvers et al (2) har således vist, at udgifterne ved elektiv håndkirurgi blev halveret, når der blev brugt IVRA i stedet for generel anæstesi.

Ulemperne ved metoden er, at ubehag ved manchetten begrænser operationstiden, og at den kun kan bruges fra albuen og distalt. Systemiske bivirkninger fra LA ved løsning af manchetten kan være et andet problem, hvis et uegnet præparat vælges.

Procedure

Der lægges en intravenøs kanyle på håndryggen og en trykmanchet med dobbeltkammer på overarmen efter polstring. Dernæst tømmes armen for blod ved hjælp af Esmarchs bandage eller ved elevation af armen i fem minutter. Den distale manchet blæses op, efterfulgt af den proksimale manchet. Derefter slippes luften ud af den distale manchet. Der anvendes et manchettryk på 300 mmHg. Herefter injiceres et standardvolumen på 40 ml 0,5% mepivacain eller tilsvarende dosis af et andet LA (nogle steder anvendes en højere koncentration, 0,75%), hvilket svarer til, at en person på 70 kg får ca. 3 mg/kg mepivacain. Efter 10-20 min kan operationen starte. Hvis patienten får smerter ved manchetten, blæses det distale luftkammer i manchetten op, og det proksimale tømmes. Dette giver erfaringsmæssigt kirurgen yderligere 30 minutters operationstid. Hvis patienten herefter får smerter, suppleres der med opioid, fx fentanyl, intravenøst. Efter endt operation og når såret er forbundet, slippes blodtomhedsmanchetten, dog altid mindst 20 min efter i.v. indgift af LA.

Hvis indgrebet er forløbet planmæssigt, udskrives patienten efter få timer, afhængigt af behovet for kirurgisk observation.

Virkningsmekanisme

IVRA synes at have mange forskellige virkningsmekanismer (3). LA fordeler sig mest til de store superficielle vener. Ved radioaktiv mærkning viser det sig, at LA spredes til den antekubitale fossa, ligesom der ses nogen retrograd spredning (4). De større nerver er venøst dræneret af klapløse venoler, som muliggør retrograd diffusion af LA. Andre dele af overekstremitetens nerver er ikke velvaskulariserede, hvorfor virkningen af denne mekanisme i deres innervationsområde opstår senere. LA virker også (initialt) direkte på de små nerver, nerveenderne og den motoriske endeplade. Manchetten i sig selv skaber ligeledes en blokade af såvel motoriske som sensoriske fibre efter 20-30 min. Fænomenet er sikkert et udtryk for mekanisk kompression og iskæmi i nerverne (3).

Anlæggelse af blodtomhed

Esmarchs bandage anvendes i hovedparten af de refererede artikler til at skabe blodtomhed. Colville et al (5) sammenligner Esmarchs bandage med tre andre ekssanguinationsmetoder: simpel elevation i 1 min; elevation kombineret med kompression af a. brachialis over albuen; og hand over hand, hvor to personer successivt komprimerer ekstremiteten, idet de starter distalt og således displacerer blodvolumen. Colville et al fandt, at anvendelse af Esmarchs bandage er den mest effektive metode. Ved læsioner af ekstremiteten er anvendelse af Esmarchs bandage problematisk. Vores erfaring viser, at elevation i 5 min oftest vil være fuldt sufficient.

Manchetten

Under IVRA er det nødvendigt at opretholde et manchettryk, som er højt nok til at sikre, at LA forbliver i ekstremiteten og dermed forhindrer arterielt tilløb til ekstremiteten.

Ved en enhver anvendelse af tourniquet stiger risikoen for vævsskade med øget tryk og øget varighed af iskæmiperioden (6). Når Biers metode kun benyttes til indgreb af mindre end 1 times varighed, er blivende skader meget sjældne.

De fleste undersøgelser viser, at en bred manchet okkluderer ved et lavere manchettryk end en smal (7, 8). Hyppigst benyttes et i forvejen fastsat manchettryk, 250-300 mmHg, til overekstremiteten. Andre fastsætter trykket ud fra patientens aktuelle systoliske blodtryk og adderer 50-100 mmHg. Van Roekel et al (9) undersøgte manchettrykket og fandt, at for en (normotensiv) normal person var 200 mmHg sufficient.

Nødvendigheden af at polstre under manchetten er ikke veldokumenteret. Ved IVRA på overekstremiteten placeres dobbeltmanchetten hyppigst på overarmen. Til håndkirurgiske indgreb har flere forfattere med succes anvendt en manchet ca. 5 cm distalt for den mediale epikondyl (10). Der blev indgivet mindre doser LA. Coleman et al (11) fandt ikke øget lækage af LA i forhold til brug af overarmsmanchet.

Manchetsmerte

Manchetsmerter kan defineres som smerter omkring manchetten eller andetsteds i den pågældende ekstremitet, og de er uafhængige af det kirurgiske indgreb.

Ved forsøg med manchettolerance hos frivillige, hvor der ikke blev givet LA, viste Hagenouw et al (7), at personerne havde en tolerance på 31 ± 10 min, samt at højt manchettryk og stor bredde forværrede smerten. Crews et al (12) genfandt en lignende tolerance på ca. en halv time (34 min ± 13 min) men ingen sammenhæng med tryk og bredde. Estebe et al (8) viste, at en bred manchet var mindre smertefremkaldende ved lave manchettryk, mens det forholdt sig omvendt ved højere manchettryk. Ved brug af en underarmsmanchet frem for en tilsvarende manchet på overarmen, har Hutchinson et al (13) hos frivillige forsøgspersoner fundet en større manchettolerance. Dog fandt Yousif et al (14) ved et lignende forsøg ingen forskel.

Lokalanæstesimiddel

Bier beskrev brugen af procain 0,5% i sin originale artikel (1). Langt de fleste erfaringer er opnået med lidocain, mepivacain og prilocain, som alle har vist sig at være effektive og vidtgående fri for alvorlige bivirkninger. Methæmoglobin-dannelsen efter prilocain synes ikke at udgøre et problem (15-17).

Bupivacain var en årrække benyttet til IVRA, ofte i høj koncentration, hvorved analgesien bestod i en periode, efter at manchetten var deflateret. Stoffets kardiotoksicitet udløste flere dødsfald, ligesom CNS-påvirkning forekom ret hyppigt (18). Anvendelse må frarådes.

Ropivacain har også været anvendt til IVRA til et begrænset antal frivillige. Ropivacain har ligesom bupivacain en lang virkningstid, men har en gunstigere bivirkningsprofil (19).

Tilsætningsstoffer

Ved at tilsætte forskellige stoffer til et lokalanæstesimiddel har man forsøgt at opnå kortere anslagstid, øget muskelrelaksation og forbedret per- og postoperativ analgesi samt nedsat risiko for toksicitet (20).

Ketamin kan ikke anbefales, hverken som erstatning for LA eller som tilsætningsmiddel pga. bivirkningsprofilen (21).

Tilsætning af clonidin (en alfa-2-agonist) har en mulig effekt på den per- og postoperative analgesi (22, 23).

Muskelrelaksantia har været undersøgt, og man opnåede forbedret muskelrelaksation under indgrebet, men også muskelsvækkelse i ekstremiteten efter indgrebet (24).

Opioider har i vid udstrækning været undersøgt med noget skuffende resultat. Morphin i sig selv skaber ikke bedre anæstesi ved IVRA end saltvand (25). Hverken morphin (26), fentanyl (27) tramadol (28) eller sufentanil (29) med LA giver væsentlig bedre forhold under IVRA. Pethidin er et opioid med lokalanalgetiske egenskaber. Det er benyttet både som selvstændigt agens og som tilsætningsstof ved IVRA. I begge tilfælde ses de vanlige opioide bivirkninger (30).

En meget lovende gruppe af tilsætningsstoffer er NSAID-præparater (20). Reuben et al (31) har med ketorolac (60 mg) vist en effektiv postoperativ smertelindring i op til 24 timer efter operationen. Endvidere viste Reuben et al (31) en vis peroperativ analgetisk effekt med lavere visuel analog skala-scoringer. Dette var uden bivirkninger. I en anden undersøgelse har Reuben (32) vist, at ketorolac administreret som infiltrationsanalgesi ligeledes giver en god postoperativ smertelindring. Der er en vis dosis-respons-sammenhæng ved IVRA med en ceiling -effect på effektkurven ved en dosis på 20 mg ketorolac (33). Jones et al (34) har fundet, at 20 mg tenoxicam tilsat IVRA giver bedre per- og postoperativ analgesi end en tilsvarende mængde administreret systemisk. Corpataux et al (35) mente, at lysin-acetylsalicylat tilsat IVRA forbedrer den postoperative analgesi, dog kun i 1-3 timer postoperativt.

Injektion af LA

Intravenøs adgang på overekstremiteten etableres oftest på håndryggen. Antebrachiums vener kan ligeledes benyttes, men man bør undgå venerne i fossa cubiti (36). Ved langsom injektion er det muligt at få retrogradt flow trods veneklapper. Ved hurtig injektion er der risiko for udslip til det systemiske kredsløb, større jo længere proksimalt, der injiceres. Det injicerede volumen ved IVRA er med manchetten anbragt på overarmen 30-50 ml, hyppigst 40 ml som standard, med manchetten anbragt på underarmen er det 20-30 ml.

Som alternativ til intravenøs injektion har Koscielniak-Nielsen et al beskrevet den intraarterielle. Specielt anbefales denne teknik til patienter med dårlige vener (37).

Deflationsteknik

For så vidt muligt at undgå systemiske bivirkninger fra LA er det nødvendigt, at man ikke »slipper« manchetten før efter ca. 20 min. Salo et al har ikke påvist nogen farmakokinetisk forskel på to grupper med cyklisk deflatering og en gruppe med en enkelt deflatering (38). Det store kliniske erfaringsmateriale taler ikke for at bruge andet end enkeltdeflateringsteknik.

Effektivitet

Metoden har en høj effektivitet. Således beskriver Brown et al (39) 20 års erfaring med Bier -blokket, hvor næsten 2.000 patienter blev bedøvet, og kun ca. 6% er enten blevet sederet (5,3%) eller generel anæsteseret (0,6%). Chilvers et al (2) viste i deres opgørelse over udgifter til hhv. IVRA og generel anæstesi-lignende effektivitet med 121 patienter, hvoraf 7% dog havde behov for supplerende lokalinfiltrationsanæstesi, men kun 2% blev generel anæsteseret.

Alternativt kan nævnes axil-blokket (AB), som kun i meget øvede hænder har samme effektivitet. Anslagstiden er betydelig længere for AB end for IVRA. AB må foretrækkes ved langvarige indgreb (evt. med kateterteknik), ved større lacerationer og hos patienter med vanskeligt tilgængelige vener.

Bier-blokkets begrænsninger

Enzmann har sammenfattet nogle kontraindikationer i sin oversigtsartikel: arterielle karsygdomme, tromboser, flebitter og infektioner i den pågældende ekstremitet, allergi mod lokalanæstesimidlet samt AK-behandling angives at være kontraindikationer. Ved leversygdomme, hypertension, krampetendens, svære hjertearytmier og varikøse forandringer i den pågældende ekstremitet samt perifer neuropati skal man ligeledes udvise omtanke (40). I praksis medfører disse kontraindikationer kun få afvisninger.

Konklusion

IVRA er en enkel, sikker, billig og vidtgående bivirkningsfri teknik. Det begrænsede operationsfelt er et træk, der er fælles for alle regionale teknikker. Derimod er manchetsmerterne og mangel på postoperativ analgesi væsentlige specifikke ulemper. Fremtidig udvikling og forskning bør finde sted inden for disse områder.

Summary

Intravenous regional anesthesia (IVRA) or
Bier's block.

Ugeskr Læger 2003;165:1339-42.

Intravenous regional anesthesia (IVRA) is established by administration of local anesthetics in a vein on the extremity, isolated from the rest of the body by a pneumatic tourniquet.

The local anesthetics act directly on the small nerve endings and on bigger nerves in the cubital fossa. After thirty minutes ischemia contributes to analgesia. Exsanguina tion before the application of the tourniquet is most efficiently achieved by Esmarch bandage. By using a two-chamber pneumatic tourniquet the onset of pain from the tourniquet can be delayed.

Prilocaine, mepivacaine and lidocaine are all short-lasting local analgesics that have been used for intravenous regional anesthesia. The analgesia wears off within minutes after deflation of the tourniquet. When NSAIDs are administered together with the local anesthetics in the intravenous regional anesthesia it is possible to achieve a prolonged postoperative analgesia. Bier's block from 1908 is still today reliable, fast and low-cost anesthesia with very few significant side effects. The most important disadvantage is the tourniquet pain that limits the operating time.

Mads Sølling Fynboe, Hostrups Have 52, 3. th., DK-1954 Frederiksberg C.

Antaget den 25. oktober 2002.

Amtssygehuset i Gentofte, Anæstesiologisk Afdeling og Ortopædkirurgisk Af-deling, Håndkirurgisk Afsnit.

Operationssygeplejerske Nina Vendel takkes for gennemlæsning og kommentarer til procedureafsnittet.