Introduktion til ultralydsskanning af halsens lymfeknuder

Hævede lymfeknuder skyldes i langt de fleste tilfælde viral- eller bakteriel infektion. Langt de fleste patienter med en forstørret lymfeknude på halsen kan undersøges og behandles hos egen læge. Hos patienter med kræftsygdom ultralydsskannes primært for at vurdere, om der er suspekte lymfeknuder på halsen og dermed mistanke om regional spredning. Sekundært i forbindelse med followup ultralydskannes for mistanke om regionalt recidiv på halsen. Hos enkelte kræftpatienter er en forstørret lymfeknude det primære fund, hvor man sekundært må lede efter primærtumor.

Palpation af halsen er ikke særlig præcis, hverken med henblik på at lokalisere lymfeknuder eller til at evaluere deres størrelse eller form [1]. Ultralydsskanning kan derimod give præcise informationer om antallet af lymfeknuder, samt om form og ekkomønster. Disse informationer kan - sammen med de øvrige kliniske oplysninger - i mange tilfælde være nyttige til at differentiere mellem godartet og ondartet ætiologi hos patienter med en hævet lymfeknude på halsen og dermed være afgørende for valg af behandling [2]. Formålet med denne artikel er at give en kort introduktion til ultralydsskanning af halsens lymfeknuder hos patienter med malignt melanom, hoved-hals- og hudcancer. Disse erfaringer tiltænkes som introduktion til læger, der ønsker at uddanne sig i brugen af ultralydskanning i klinik- og paraklinik.

Patienten

En grundig anamnese og objektiv undersøgelse er vigtig forud for enhver ultralydsundersøgelse. Informationerne leder den undersøgende læge i retning af den tilgrundliggende ætiologi. Er det en ung patient med en nylig overstået betændelsestilstand, eller er det en ældre ryger med et alkoholmisbrug?

Apparaturet

Principielt virker alle ultralydsapparater ens. Transduceren indeholder kvartskrystaller, der ændrer form, når de udsættes for elektrisk strøm. Denne ændring fører til dannelse af lydbølger, der overføres til vævet og kommer tilbage i form af ekkosignaler. Tilsvarende udsender krystallerne strøm, når de rammes af lydbølger (ekko). Tranduceren kan således både sende og modtage lydsignaler. Signaludvekslingen overføres til ultralydsapparatets computer, som omdanner lydbølgerne/den elektriske strøm til billeder.

Ved Dopplerultralydskanning transmitteres ligesom ved B-mode-ultralyd en højfrekvent ultralydspuls, hvor der efter en pause kommer et ekko af lydsignaler retur til transduceren. Dopplerfunktionen registrerer ændringer mellem de sendte og de modtagne frekvenser, som forårsages af legemer, der bevæger sig. Herved kan man danne billeder af bevægelige legemer, eksempelvis blodgennemstrømning.

På alle apparater findes der et tilhørende tastatur, som man kan bruge til at tilføje tekster til billedet, eller man kan bruge mus/trackball i forbindelse med målinger af bredder og længder. På de fleste skannere har man mulighed for at gemme sine optagelser på en harddisk eller printe billederne ud [3]. Man skal være opmærksom på, at ultralydsundersøgelsen er en dynamisk undersøgelse. Undersøgeren får både visuelle informationer fra skærmbilledet og informationer fra håndens bevægelser med transduceren. Statiske billeder fra optagelserne anvendes derfor primært som dokumentation.

Der er forskel på indretningen af de enkelte apparater, og det må anbefales, at man så vidt muligt holder sig til et enkelt apparat, som man er fortrolig med.

Procedure

En forudsætning for en succesfuld ultralydskanning er, at man har et grundigt kendskab til anatomien i den region, man skanner. Halsen er en kompleks anatomisk region. På halsen er en højfrekvent lineær transducer på 7-10 MHz velegnet, da strukturerne er lokaliseret forholdsvist superficielt, selv hos adipøse patienter. Når man skanner halsen bør man tænke på, at andre skal have glæde af skanningsresultatet. Man bør være systematisk og som et minimum kende klassifikation af de forskellige former for halsglandeleksairese og de forskellige regioner (region I-VI), som halsen inddeles i, Figur 1 [4, 5].

Man starter skanningsproceduren med B-mode- eller gråskala-ultralyd. Man skal sikre sig, at transduceren vender rigtigt. Dernæst starter man på venstre side af halsen i region IV/nedre jugulære. Her kan man typisk se glandula thyroidea, arteria carotis og vena jugularis interna, musculus sternocleidomastoideus, og hvis man beder patienten om at synke, kan øsofagus identificeres i dybden. Man følger de store kar i kraniel retning til region III/midterste jugulære, hvor øvre thyroideapol og strubelåget kan ses, når patienten synker. På overgangen mellem region III og region II/øvre jugulære ses tungebenet medialt, og længere kranielt ses carotisbifurkaturen, hvor der hyppigt ses en lymfeknude/angulærknuden, som typisk måler 1 × 1,5 cm hos raske. Øverst ses glandula parotis, som bør skannes i hele dens udstrækning, da der tit ses forstørrede lymfeknuder i parotissubstansen ved maligne sygdomme i ansigtet. Herefter kan man med fordel fortsætte ned foran musculus trapezius i region V/posteriore trekant langs accesoriuskæden. Dernæst skannes fra region II frem mod region I/submandibulært og submentalt, hvor man kan identificere glandula submandibularis og sublingualis. Her ses ofte forstørrede lymfeknuder hos patienter med relevant sygdom i hovedhalsområdet. Transduceren bør også føres ind under hagen, hvor tungemuskulaturen danner et typisk billede, der ligner Mickey Mouse, Figur 2 . Proceduren foretages på samme vis på højre side. Der bør altid skannes på begge sider af halsen, uanset om der i de fleste tilfælde er tale om unilateral sygdom.

Fund

Beskrivelsen af den enkelte lymfeknude skal ligeledes være systematisk. Man starter med at vurdere lymfeknuden med B-mode/gråskala-ultralyd. Primært vurderes, om der er tale om en enkelt lymfeknude eller et konglomerat. Lymfeknuden beskrives efter samme skabelon hver gang: 1) Form: rund eller oval, 2) ekkointensiteten: hypoekkoisk (mørk i forhold til muskel), isoekkoisk (samme intensitet som muskel) eller hyperekkoisk (lys i forhold til muskel), 3) ekkomønsteret: homogen t (samme intensitet i størstedelen af lymfeknuden) eller heterogent (forskelligartet ekkomønster). 4) Størrelse/volumen kan beregnes med to modaliteter: a) ellipse, der placeres svarende til lymfeknudens periferi, hvorefter apparatets software beregner en estimeret volumen, og b) volumen beregnes ud fra tre diametre. 5) Længde/tværdiameter-ratio (forholdet mellem længde og tværdiameter) også kaldet Solbiatiindeks, (6), som giver et udtryk for lymfeknudens form, der anvendes i vurderingen af om lymfeknuden er benignt eller malignt udseende [2].

Den typisk godartede lymfeknude er nyreformet med en ydre homogen og hypoekkoisk cortex og et indre hyperekkoisk medulla, hvilket også kaldes hilusregionen. Umiddelbart synes lymfeknuden at have en hyperekkoisk skal omkring sig, men dette repræsenterer blot overgangen til det omgivende væv, Figur 3 .

Den typiske ondartede lymfeknude behøver ikke være forstørret, men vil hyppigt være rund frem for oval, med udvisket eller manglende hilusregion, samt asymmetrisk fortykket cortex. Endvidere vil lymfeknuden hyppigt fremstå udtalt hypoekkoisk i forhold til muskel. Lymfeknuder uden ekstrakapsulær spredning fremstår ofte skarpt afgrænset i forhold til det omkringliggende væv, Figur 4 . Hvis afgrænsningen er irregulær, kan det være forenligt med ekstrakapsulær spredning.

Dopplerultralydskanning er velegnet til at skelne mellem tværsnittet at en lymfeknude og et blodkar. Blodgennemstrømningen ses tydeligt, hvis der er tale om et større blodkar, Figur 5 .

Mere erfarne sonografører kan derudover bruge Dopplerultralyd til at vurdere blodgennemstrømningen i lymfeknuden og anvende dette til at evaluere, om der er tale om en benign eller malign lymfeknude. Dopplerultralydsmæssigt vil benigne lymfeknuder typisk have centralt placeret, hilusnær blodgennemstrømning. De maligne har hyppigt displaceret centralt flow eller fremstår med abberrante perifere kar, som udtryk for neoangiogenese [7]. Der er dog mange variationer, som ikke alle kan beskrives her.

Finnålsaspirationscytologi

Finnålsaspiration bør primært anvendes ved malignitetssuspekte forandringer, idet antallet af uegnede prøver i disse tilfælde kun er 6%. Endvidere er finnålsundersøgelsen hurtig, nem, billig og praktisk talt risikofri [8]. Det synes dog at være en udbredt opfattelse blandt klinikere, at man bør være varsom med at foretage finnålsaspiration hos patienter, hvor man mistænker malignt melanom. Den tentative årsag til dette er, at man kan sprede tumorcellerne langs stikkanalen (seeding ). Der synes dog ikke at være videnskabeligt belæg for denne udbredte opfattelse [9].

Sentinel lymfeknudediagnostik og andre skanningsmodaliteter

Ultralydskanning kan af den erfarne undersøger anvendes på linje med computertomografi og magnetisk resonansskanning til at vurdere lymfeknudestatus på halsen. Ultralydsskanning kombineret med sentinel lymfeknudediagnostik synes at forbedre diagnostikken hos patienter med mundhulecancer [10]. På halsen er ultralydskanning dog begrænset i forhold til de øvrige skanningsmodaliteter med hensyn til retrofaryngeale og andre dybere liggende lymfeknuder.

Konklusion

Ultralydskanning er velegnet til at evaluere halsens lymfeknuder og kan i mange tilfælde give nyttige oplysninger som led i valg af behandling. Systematisk gennemgang, samt kendskab til anatomi og klassifikationer er afgørende for dem, der påtænker at uddanne sig i brugen af ultralydskanning i klinik og paraklinik.

Jørn Bo Thomsen , Plastikkirurgiskafdeling Z, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C.

E-mail: jbth@dadlnet.dk

Antaget: 26. oktober 2008

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelser: Tak til bioanalytiker Aino Elmegaard Larsen og stud.med. Morten Olskjær Holm for at stå model til foto af halsen.