Jernmangel og graviditet efter gastrisk bypassoperation

Kirurgisk intervention med henblik på vægttab er frem til 2011 anvendt i tiltagende omfang i Danmark med Roux-en-Y-gastrisk bypass (RYGB) som den hyppigst anvendte metode. I perioden 2007-2011 blev der opereret 9.641 kvinder, og omkring halvdelen var under 40 år, dvs. i den fertile alder [1]. Således ser vi nu jævnligt gravide og fødende, der er bariatrisk opererede [2].

RYGB medfører en livslang tilstand med malabsorbtion og en implicit risiko for udvikling af jernmangel og jernmangelanæmi. Absorptionen af jern foregår hovedsageligt i duodenum og faciliteres af det sure miljø i ventriklen. Efter RYGB passerer føden og dermed kostens jern ikke igennem ventriklen og udsættes derfor ikke for det lave pH. Samtidig passerer føden uden om duodenum. Begge forhold kompromitterer absorptionen af jern. Svangreomsorg for gravide efter RYGB kræver således kendskab til diagnostik af jernmangel og jernmangelanæmi samt til forebyggelse og behandling af jernmangel.

I denne artikel sættes der fokus på dette nye område for at gøre opmærksom på nødvendigheden af opsamling af erfaringer i forbindelse med jerntilskud og jernbehandling af gravide efter RYGB.

INDIVIDUELT JERNTILSKUD

Det totale jernbehov under graviditet og fødsel er 1.100-1.200 mg [3-5]. Mængden dækker det maternelle forbrug, fosterets forbrug med henblik på vækst og udvikling samt blodtabet til placenta og ved fødslen.

Når oralt jerntilskud i forbindelse med en graviditet individualiseres, undgår man overbehandling, og de potentielle negative virkninger minimeres [6]. Således foreslås en vurdering af jernstatus ved måling af plasmaferritinniveau, som er en god biomarkør for kroppens mobiliserbare jernreserver, for at man på den måde kan identificere gravide med tilstrækkelige jernreserver [3, 6]. Plasmaferritinniveau kan måles, enten når kvinden beslutter sig for at blive gravid eller så tidligt som muligt i graviditeten, for eksempel i forbindelse med den første graviditetsundersøgelse hos egen læge. Afhængigt af den gravides jernreserver anbefales jerntilskud i en daglig dosis variende fra 40 mg ferrojern ved et plasmaferritinniveau på 30-70 mikrogram/l til 80-100 mg ferrojern ved et plasmaferritinniveau < 30 mikrogram/l [6]. Gravide, som ikke er bariatrisk opererede, og som har god jernstatus (plasmaferritin > 70-80 mikrogram/l) har tilstrækkelige jerndepoter til at gennemføre graviditeten uden jerntilskud [6].

Evidensen vedrørende oralt jerntilskud til gravide efter RYGB er begrænset, og de aktuelle anbefalinger refererer til nogle få observationsstudier [4, 7, 8]. På grund af malabsorption og den dermed øgede risiko for jernmangel og jernmangelanæmi anbefales det at tage blodprøver prækonceptionelt med henblik på udredning for og korrektion af eventuelle mangeltilstande før graviditeten [9]. Det rekommanderede orale jerntilskud til gravide efter RYGB er højdosis 100-200 mg ferrojern dagligt under graviditeten og i ammeperioden [9]. Da C-vitamin øger optagelsen af jern, anbefales ferrofumarattabletter med C-vitamin. For at optimere behandlingseffekten bør den gravide informeres om korrekt indtagelse af oralt jerntilskud. Normalt nedsættes absorptionen af jerntilskud ved samtidig fødeindtagelse, men det vides ikke, om dette gælder for RYGB-opererede. Fordi calcium kompromitterer optagelsen af jern, bør oralt jerntilskud tages forskudt i forhold til et eventuelt kosttilskud af calcium.

INTRAVENØS JERNBEHANDLING

På verdensplan er jernmangel og jernmangelanæmi et stort problem, og intravenøs jernbehandling under graviditeten og postpartum anvendes i stigende omfang [3]. Til gravide, der har fået foretaget RYGB, anbefales intravenøs jernbehandling efter første trimester ved manglende effekt af oralt jerntilskud og verificeret jernmangel og/eller jernmangelanæmi (dvs. plasmaferritinniveau < 15 mikrogram/l og plasmajernniveau < 9 mikromol/l) [9].

I en undersøgelse med 84 ikkebariatrisk opererede gravide med jernmangelanæmi (defineret som hæmoglobinniveau < 6,1 mmol/l og plasmaferritinniveau ≤ 15 mikrogram/l) gav man intravenøs jernbehandling med 200 mg Fe3+-saccharosekompleks opløst i 250 ml isotonisk natriumklorid som infusion to gange om ugen over en periode på fire uger, svarende til en totaldosis på 1.600 mg jern [10]. Ved opnåelse af et hæmoglobinniveau på 6,7 mmol/l blev den intravenøse jernbehandling afsluttet. Ved utilstrækkelig respons suppleredes behandlingen med 10.000 IE rekombinant humant erythropoietin. Intravenøs jernbehandling blev først påbegyndt i andet trimester og var forudgået af mindst fire ugers peroral behandling med 80 mg ferrojern/dag. Undersøgelsen bekræftede effektivitet og sikkerhed ved behandling med Fe3+-saccharosekompleks. De fleste patienter angav dog at have metalsmag under infusionen.

Nomura et al undersøgte 30 gravide efter RYGB med stigende tidsinterval efter operationen med henblik på at konstatere jernmangel [4]. Alle gravide fik jerntilskud svarende til 60-100 mg ferrojern dagligt i kombination med multivitaminer og folinsyre. Hæmoglobin- og ferritinstatus blev evalueret tidligt i graviditeten, og hæmoglobinniveauet blev kontrolleret mindst én gang i hvert trimester. Antenatal anæmi, defineret som et hæmoglobinniveau < 6,7 mmol/l, blev først forsøgt korrigeret med en øget peroral jerndosis (120-180 mg ferrojern/dag). Ved udtalt anæmi og manglende effekt af oralt jerntilskud i tredje trimester blev der givet intravenøs jernbehandling med samme regime, som rapporteret af Krafft et al [10].

PRAKTISK HÅNDTERING
OG SÆRLIGE FORHOLDSREGLER

Før behandling må jernmangel verificeres ved relevante blodprøver (plasmaferritinniveau < 15 mikrogram/l, plasmatransferrinmætning < 15%). Det anbefales at måle blodtryk og puls før infusion, og der bør være udstyr til genoplivning i tilfælde af en anafylaktisk reaktion [11]. Andre, mindre alvorlige reaktioner kan være metalsmag, hovedpine, kvalme, opkastninger, mavesmerter, diarré, brystsmerter, hudkløe, feber, svimmelhed og alment utilpashed. Hvis disse opstår, bør jerninfusionen stoppes. Producentens anbefalinger vedrørende dosering, infusionens sammensætning og infusionshastigheden bør følges. Man skal sikre sig korrekt intravenøs beliggenhed af kanylen, da paravenøs indgift kan forårsage misfarvning af huden og vævsnekrose. Kontraindikationer er hæmosiderose, hæmokromatose og anæmi, som ikke skyldes jernmangel (f.eks. mangel på folinsyre, B12-vitamin eller andre vitaminer). Relative kontraindikationer er levercirrose, hepatitis, betydeligt forhøjede transaminaseværdier, bakteriæmi, astma og allergisk sygdom.

Ved behandling med Fe3+-saccharosekompleks anbefaler producenten at give en testdosis på 25 mg jern i løbet af 15 minutter. Hvis der ikke er nogen bivirkninger, gives den resterende del – eventuelt forudgået af endnu en måling af blodtryk og puls – med en infusionshastighed på højst 50 ml/15 minutter. Der er ikke konsensus om standarddosis til gravide. Vi foreslår at give 200 mg Fe3+-saccharosekompleksinfusion én gang om ugen med efterfølgende kontrol af hæmoglobin- og jernstatus, indtil der er givet 600-800 mg jern.

På grund af begrænset erfaring og bekymring for potentiel teratogenitet må intravenøs jernbehandling i første trimester indtil videre frarådes [9]. Ved utilstrækkelig respons på højdosis oralt jerntilskud (100-200 mg ferrojern/dag) i første trimester kan der evt. gives jerndextran intramuskulært i doser på 100 mg jern ad gangen. I yderste fald kan man overveje intravenøs jernbehandling i mindre doser eller blodtransfusion (en portion pakkede erytrocytter indeholder ca. 240 mg hæmoglobinjern).

NYERE PARENTERALE JERNKOMPLEKSER

Tredjegenerationspræparater, som er til intravenøs jernbehandling, har færre bivirkninger og tåles bedre af patienterne, er for nylig kommet på markedet. En metaanalyse med 14 studier omfattende ikkegravide patienter, der fik intravenøs Fe3+-carboxymaltose, bekræfter evidensen for behandlingens effektivitet ved jernmangelanæmi [12]. Et studie med 206 gravide med jernmangelanæmi favoriserede intravenøs behandling med Fe3+-carboxymaltose [13]. Til gravide kan Fe3+-carboxymaltose gives i doser på 500 mg jern opløst i 100 ml isotonisk saltvand infunderet over 15-20 minutter. Doseringen kan gentages med en uges interval til maksimal, kumulativ jerndosis på 1.500 mg. Postnatal jernmangelanæmi kan behandles med Fe3+-carboxymaltose i dosis på 1.000 mg jern opløst
i 250 ml isotonisk saltvand infunderet over 15-20
minutter.

BEHANDLINGSMÅL ANTE OG POST PARTUM

Målet for intravenøs jernbehandling under en graviditet er en stigning i hæmoglobin- og jernstatus. Når det er opnået, fortsættes der med peroral vedligeholdelsesdosis på 80-100 mg ferrojern dagligt [5, 10]. Behandlingssucces monitoreres dermed gennem biokemiske værdier. Imidlertid bør den også omfatte graviditetsudfald, herunder de med jernmangelanæmi associerede risici (kompromitteret udvikling af hjernen, præmatur fødsel og lav fødselsvægt) [5]. Opmærksomheden henledes også på, at god jernstatus (plasmaferritinniveau > 50-70 mikrogram/l) i barsels- og ammeperioden har betydning for amningen og tilsyneladende er associeret med en mindre hyppighed af postnatal depression [3, 11].

Antenatal jernmangel eller jernmangelanæmi i kombination med blodtab ved fødslen er en væsentlig årsag til postnatal anæmi, defineret som et hæmoglobinniveau < 6,7 mmol/l en uge post partum og < 7,3 mmol/l otte uger post partum [14]. Derfor bør man overveje screening for anæmi, inklusive jernstatus, efter fødslen. Hvis jernstatus er lav, bør kvinden påbegynde peroral jernbehandling med 100-200 mg mg ferrojern/dag, og ved udtalt jernmangelanæmi må intravenøs jernbehandling med 800-1.500 mg jern overvejes [11]. I nyere kliniske studier har man fundet god effekt af intravenøs jernbehandling på jernmangelanæmi [10, 15-17].

DISKUSSION

Graviditet efter bariatrisk kirurgi (og specielt RYGB) er en stor udfordring [2]. Bariatrisk opererede gravide har en endnu større risiko for at få jern-, mineral- og vitaminmangeltilstande end andre gravide og kræver derfor en øget, tværfaglig opmærksomhed med rådgivning om kost og kosttilskud under graviditeten, kontrol af blodprøver samt et udvidet fokus, som også omfatter barsels- og ammeperioden [2, 9]. Henvisning fra den praktiserende læge, der som regel har den første kontakt med den gravide, til et obstetrisk ambulatorium med erfaring inden for området vil være det første skridt mod et godt forløb. Her kan den gravide få rådgivning, og et tæt og relevant kontrolforløb kan planlægges.

I forbindelse med en graviditet stiger behovet for absorberet jern markant på grund den fysiologiske øgning af erytrocytmassen hos både den gravide og fosteret [4, 18]. Peroral jernprofylakse/jernbehandling er ofte utilstrækkelig til at behandle jernmangel og jernmangelanæmi hos gravide med RYGB, og kvinden må derfor tilbydes intravenøs jernbehandling. Der er indikation for intravenøs jernbehandling ved: 1) utilstrækkelig respons, defineret som mindre end 0,61 mmol/l stigning i hæmoglobinniveauet efter to ugers peroral behandling med 100 mg ferrojern dagligt – i den forbindelse skal komplians til den perorale behandling selvfølgelig tjekkes, 2) svær jernmangelanæmi (hæmoglobinniveau < 5,5 mmol/l) efter 14. gestationsuge og 3) jernmangelanæmi i tredje trimester på grund af utilstrækkelig absorptionskapacitet. De behandlingskoncepter vedrørende intravenøs jernbehandling, der er refereret i denne artikel, er effektive og tåles af gravide [3, 10, 13].

Der er behov for at samle erfaringerne om håndtering af jernmangel i forbindelse med graviditet efter RYGB. Det gælder primært i forhold til klinikken. Men det gælder også for at opnå viden om forskellige behandlingskoncepter. Opmærksomheden må derfor rettes mod denne patientgruppe, især set i lyset af de kendte negative associationer mellem jernmangelanæmi, dårligt graviditetsforløb, dårligt ammeforløb og depression hos moderen. Endelig bør der sættes fokus på mulige langtidsvirkninger, senfølger og mangeltilstande efter bariatrisk kirurgi [18]. De praktiserende læger, der er patientens kontakt til sundhedssystemet, vil fremover blive konfronteret med de specifikke problemstillinger, som disse patienter frembyder.

Korrespondance: Hanne Wielandt, Gynækologisk Obstetrisk Afdeling, Sygehus Lillebælt Kolding, Skovvangen 6-8, 6000 Kolding.
E-mail: hanne.wielandt@dadlnet.dk

Antaget: 1. april 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 22. juli 2013

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk