Kan anaerob dyrkning af svælgpodning forhindre Lemierres syndrom?

Der beskrives seks tilfælde af Lemierres syndrom fra 2004 til 2007 på Regionshospitalet Viborg, hvilket svarer til 33 tilfælde på landsplan om året. Alle seks var tidligere raske unge, der debuterede med tegn på bakteriel tonsillitis, der var fundet strep A-antigen-negativ. Fusobacterium necrophorum blev fundet i svælget via selektiv anaerob dyrkning og/eller real-time -polymerasekædereaktion. Vi mener, at unge mellem 10 og 40 år med strep A-antigentest-negativ tonsillitis bør udredes med anaerob dyrkning på selektive plader, idet tidlig identifikation og behandling formentlig kan hindre progression til Lemierres syndrom.

Lemierres syndrom er en potentielt dødelig sygdom, der ofte begynder med en akut orofaryngeal infektion, der kompliceres af sekundær septisk tromboflebit af vena jugularis interna, hvilket typisk medfører septiske embolier til lungerne [1, 2]. Lemierre beskrev i 1936 syndromet og postulerede, at sygdomsbilledet er så karakteristisk, at diagnosen kan stilles på det kliniske billede alene [1]. Infektionen ses hovedsageligt hos yngre, tidligere raske personer, og den forårsages næsten altid af den anaerobe gramnegative stav Fusobacterium necrophorum, som formentlig er en del af vor normalflora i oropharynx [2, 3]. Bakterien er sædvanligvis følsom for penicillin og metronidazol [2].

Desværre er Lemierres syndrom pga. sin relative sjældenhed ukendt for de fleste læger, hvilket medfører forsinkelse af diagnose og korrekt antibiotisk behandling med risiko for øget morbiditet og i værste fald med dødelig udgang.

På Regionshospitalet Viborg var der i perioden 2004 til 2007 indlagt seks yngre patienter med strep A-antigentest-negativ Lemierres syndrom, hvilket svarer til halvandet tilfælde om året på hospitalet. Med et befolkningsgrundlag på ca. 250.000 vil det svare til 33 tilfælde om året i Danmark. De seks tilfælde er beskrevet i Tabel 1 og Figur 1.

Diskussion

Der er kun konsensus om, at antibiotikabehandle tonsillitis, der er forårsaget af betahæmolytiske gruppe A-streptokokker. Derfor vil diagnostikken i primærsektoren ved tonsillitis oftest kun bestå af en strep A-antigentest, hvilket var tilfældet i vore seks sygehistorier. Ingen af vore seks patienter fik foretaget svælgpodning til dyrkning på en klinisk mikrobiologisk afdeling, selvom det tilrådes hos uafklarede klinisk påvirkede patienter, hvor forhøjet C-reaktivt protein tyder på bakteriel infektion [4]. Vores patienter var klart klinisk påvirkede og havde desuden markant forhøjelse af C-reaktivt protein. Anaerob dyrkning foretages dog ikke rutinemæssigt.

Et nyere dansk studie har med real-time-polymerasekædereaktion (PCR) påvist, at 21% af unge raske mellem 18 år og 32 år har F. necrophorum som en del af den normale svælgflora. Hos unge i samme aldersgruppe med nonstreptokoktonsillitis fandtes F. necrophorum ved real-time-PCR i 48% af svælgpodningerne og i signifikant højere mængde end i den raske kontrolgruppe [3]. Anaerob dyrkning på Statens Serum Instituts (SSI) standard anaerob plade viste kun vækst i 3% af svælgpodningerne fra patienterne med nonstreptokok-ton-sillitis og ingen vækst fra de raske kontrolpatienter [3].

Som en konsekvens af denne undersøgelse har vi på Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Regionshospitalet Viborg, siden 2006 dyrket alle svælgpodninger fra patienter med tonsillitis mellem 10 år og 40 år anaerobt på en anaerob plade fra SSI, tilsat vancomycin (2,5 mg/l) og nalidixinsyre (5,0 mg/l) for selektiv detektion af F. necrophorum [5]. På den måde har vi fundet F. necrophorum i væsentlige mængder i ca. 10% af alle svælgpodninger i 2006. Kun gruppe A-streptokokker blev fundet hyppigere. F. necrophorum var desuden negativt korreleret til fundet af gruppe A-streptokokker i svælgpodning. Hos yngre patienter med tonsillitis mellem 15 og 20 år kunne F. necrophorum endog påvises i 20% af svælgpodningerne. Vi anbefaler, at F. necrophorum-tonsillitis behandles med penicillin V 800 mg × 4 daglig/amoxicillin 500 mg × 3 kombineret med metronidazol 500 mg × 3 daglig i to uger. Fra områdets praktiserende læger har vi ofte hørt, at fundet af F. necrophorum har hjulpet lægen med behandlingen af især recidiverende tonsillitis med en negativ strep A-antigentest.

Hvis tonsillitis, der er forårsaget af F. necrophorum er så hyppig, som ovenstående antyder, og samtidigt er negativt korreleret til fundet af gruppe A-streptokokker, mener vi, at patienter mellem 10 år og 40 år med symptomer på bakteriel tonsillitis og negativ strep A-antigentest bør have sendt en svælgpodning til såvel aerob som anaerob dyrkning, vel at mærke anaerob dyrkning på den beskrevne selektive anaerobe agarplade, der koster ca. 16 kr., men kun vil koste det halve ved større forbrug fra flere afdelinger.

Hos vore patienter med Lemierres syndrom blev F. necrophorum påvist i svælgpodning med real-time-PCR i fire ud af fire undersøgte. Tre ud af de fire undersøgte svælgpodninger var ligeledes positive ved selektiv anaerob dyrkning. Patienten med negativ dyrkning havde fået penicillin i næsten et døgn forud for svælgpodningen.

Formentlig kunne udviklingen af Lemierres syndrom hos vores patienter have været forhindret med tidligere anaerob dyrkning på selektive plader og antibiotikabehandling på tonsillitisstadiet. Endvidere kan nogle mikrobiologiske afdelinger med fordel tilbyde molekylære teknikker såsom real-time-PCR til identifikation af F. necrophorum, hvor forudgående antibiotikabehandling har nedsat muligheden for at finde F. necrophorum ved dyrkning.

Summary

Can anaerobic culture of throat swabs prevent Lemierre's syndrome?

Ugeskr Læger 2009;171(12):991-992

Six cases of Lemierre's syndrome were reported from 2004 to 2007 at Viborg Hospital, corresponding to 33 cases per year in Denmark. All six patients were healthy younger persons presenting with a suspected bacterial tonsillitis which had been found strep A antigen negative. Fusobacterium necrophorum was found in throat swabs by anaerobic culture on selective media and/or by real-time PCR. We recommend that all patients 10 to 40 years of age with strep A antigentest negative bacterial tonsillitis have throat swabs anaerobically cultured on selective media. We believe early identification and therapy may prevent progression to Lemierre's syndrome.

Britta Gehrt, Medicinsk Afdeling, Regionshospitalet Viborg, DK-8800 Viborg. E-mail: gehrt@get2net.dk

Antaget: 8. maj 2008

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelse: Vi takker Renè R. Jensen og Michel Laperriére, Billeddiagnostisk Afdeling, Regionshospitalet Viborg for hjælp til Figur 1.