Kan anastomoselækage efter øsofagusresektion undgås?

Øsofagusresektion (ØR) er et omfattende indgreb, hvor speciel anastomoselækage (AL) er forbundet med en høj risiko for et kompliceret og i visse tilfælde fatalt postoperativt forløb. Flere faktorer kan selvstændigt eller som led i en kæde af begivenheder føre til AL, men iskæmi og venøs stase i anastomoseområdet har afgørende betydning. Højvolumencentre (min. 20 ØR pr. år) associeres med en lavere samlet postoperativ mortalitet og morbiditet end lavvolumencentre [1]. Retrospektive data og manglende stringens vedrørende definitionen af komplikationer vanskeliggør dog tolkningen af litteraturen [2], men det tætte tværfaglige og multidisciplinære samarbejde er en nødvendig forudsætning for et optimalt postoperativt forløb.

I dette nummer af Ugeskrift for Læger bringes et retrospektivt studium, hvor man har undersøgt forekomsten af AL på to danske centre [3]. Formålet med studiet var at vise vigtigheden af national registrering mhp. en dybdegående analyse af kirurgiske og postoperative faktorer vedrørende AL. I studiet fravalgte man data fra to af landets fire centre med begrundelserne, at der var lavt volumen eller manglende indberetninger af komplikationer. Ifølge databasen ville lavvolumencentret i studieperioden kunne have bidraget substantielt [4], og de manglende indberetninger af komplikationer fra det andet center kan der ikke findes belæg for i årsrapporterne. Det er derfor uforståeligt, at man ikke har udnyttet adgangen til alle data i den database, som man promoverer i selvsamme studium.

Ingen vil betvivle vigtigheden af en national database mht. at monitorere udsving i f.eks. AL. Det ligger implicit i formålet med kliniske kvalitetsdatabaser. Databasen har dog ikke indeholdt alle nødvendige parametre til at lave den ønskede analyse, og det har været nødvendigt at supplere med retrospektive journaloplysninger. Forfatterne konkluderer, at databasen muliggør tidlig evaluering af alvorlige komplikationer, men da alle nødvendige data ikke foreligger i databasen, er dette selvsagt ikke muligt. Derudover foreligger databaseopgørelsen først, når årsrapporten skrives.

Studiet adskiller sig således ikke fra allerede publicerede retrospektive opgørelser, og netop det retrospektive design giver problemer med konklusionen. Hvis det har været intentionen at identificere nye årsagssammenhænge, giver studiet ikke nogen ny retningsangivelse, og teoretisk set kunne data fra de udeladte centre pege i en anden retning. Muligvis har man i artiklen påvist, at forskellige operationsteknikker og regimer kan medføre forskelle i den måde, AL fremstår på, men umiddelbart er studiet ikke hypotesegenererende i forhold til den aktuelle viden. I de kliniske retningslinjer og i databasen mangler der en definition af AL og andre komplikationer samt evidensbaserede retningslinjer for behandlingen af samme. Uden reference er det vanskeligt at udtale sig om den kirurgiske kvalitet.

Data, som er fokuseret på minimering af komplikationer efter ØR, viser, at problemstillingen er kompleks [5]. Ønsker man at evaluere mulige nationale forskelle og herunder afdække forklarende faktorer, vil det kræve et prospektivt, nationalt studium med strikte definitioner og inklusion af en lang række parametre. Og selv med en detaljeret analysetilgang vil der stadig på baggrund af de multifaktuelle årsagssammenhænge være risiko for at ende med inkonklusive data. Omvendt skal man udnytte de organisaoriske og datamæssige fordele, som en nationale database giver, og Dansk Esophagus-, Cardia og Ventrikel-cancergruppe bør både initiere et relevant studium og indføje et evidensbaseret forslag til den perioperative behandling af disse patienter i de nationale kliniske retningslinjer.

Risikoen for AL efter ØR kan formentlig aldrig elimineres, men fokus på tidlig intervention har medført en lavere morbiditet og mortalitet. Kan vi på baggrund af en prospektiv undersøgelse pege på indsatsområder, som kan bidrage til at reducere risikoen, er vi tættere på målet. Men alene den ekstra fokus, som et givent studium vil medføre, rummer i sig selv nok den største chance for en positiv gevinst. Dansk Esophagus-, Cardia og Ventrikel-cancergruppe må fortsætte de gode intentioner - det kan ikke betale sig at lade være.

Korrespondance:
Michael Bau Mortensen,
Øvre GI Sektion,
Kirurgisk afdeling A,
Odense Universitetshospital, 5000 Odense C.
E-mail:
michael.bau.mortensen@rsyd.dk

Interessekonflikter: Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med lederen på Ugeskriftet.dk