Kan resektabiliteten af levermetastaser øges?

Leverresektion anses indtil videre for at være den mest effektive behandling af kolorektale levermetastaser. En forudsætning for langtidsoverlevelse er, at der opnås en R0-resektion (makro- og mikroradikal). Metastaser fra kolorektal cancer er langt den hyppigste indikation for leverkirurgi [1]. Desværre er kun 10-15% af patienterne tilgængelige for leverkirurgi på diagnosetidspunktet. I de seneste årtier er der sket et paradigmeskift i opfattelsen af, hvornår levermetastaser er resektable. Patienter med flere end tre metastaser, bilobære metastaser, lymfeknudemetastaser i leverhilus, lungemetastaser eller en mulig kirurgisk margin på < 1 cm blev ofte betragtet som ikkeresektable. Nu fokuseres der ikke længere på, hvad der kan fjernes, men hvad der er tilbage efter resektionen. Kan der opnås en R0-resektion (for hepatisk og ekstrahepatisk sygdom) med samtidig bevarelse af sufficient volumen af den fremtidige leverrest (~ 20-30% af det totale levervolumen), betragtes patienten som resektabel. Det er derfor muligt at øge resektabiliteten hos primært ikkeresektable patienter, hvis metastaserne kan gøres mindre, eller volumen af den fremtidige leverrest kan øges. Med moderne kombinationskemoterapi synes det muligt at reducere metastasernes størrelse, så op mod 35% af de primært ikkeresektable patienter bliver tilgængelige for leverresektion uden øget operativ risiko og med en treårsoverlevelse på 73% [2]. Volumen af den fremtidige leverrest kan øges ved portalveneembolisering (PVE). Oftest emboliseres den højre portalgren +/− segmentfire-grenene, for at få segment to og tre i venstre leverlap til at hypertrofiere (Figur 1 ). PVE øger volumen af den fremtidige leverrest med ca. 9-15%, hvilket muliggør ekstensive resektioner. Patienter med multiple bilobære metastaser har mulighed for kurativ resektion ved såkaldt two-stage -resektion. Ved den første operation foretages leverbesparende lokal resektion eller radiofrekvensablation (RFA) af metastaserne i den fremtidige leverrest (typisk segment to og tre), der suppleres enten med peroperativ ligering af den højre portalvene eller postoperativ transhepatisk PVE. Ca. seks uger efter foretages fornyet computertomografi eller magnetisk resonans-skanning for at vurdere resekatabiliteten. Er R0-resektion mulig med sufficient volumen af den fremtidige leverrest, fortsættes med den anden operation. Her fjernes de resterende metastaser med en højresidig eller udvidet højresidig hemihepatektomi. I perioden mellem de to operationer kan der gives kemoterapi, uden at det påvirker hypertrofien af den fremtidige leverrest. Two-stage -resektion kan opnås hos ca. 75% af patienterne, uden perioperativ mortalitet og med en femårsoverlevelse på 50% [3].

En kombination af moderne kemoterapi, PVE og two-stage -resektion har i de seneste år ført til en øget mulighed for kurativ resektion af patienter med levermetastaser. Disse avancerede behandlingsformer kræver et tæt samarbejde mellem leverkirurger, radiologer og onkologer.

Korrespondance: André Wettergren , Kirurgisk Gastroenterologisk Klinik CTX, 2122, Rigshospitalet. DK-2100 København Ø. E-mail: wettergren@dadlnet.dk

Interessekonflikter: Ingen