Kan strategien for primær sundhedstjeneste genoplives 30 år efter Alma-Ata?

I 1978 blev strategien for primær sundhedstjeneste med den ambitiøse dagsorden »Sundhed for alle i år 2000« [1] lanceret på et historisk møde, der var arrangeret af World Health Organization (WHO) og United Nations International Children's Fund (UNICEF) i Alma-Ata. Strategien var et vendepunkt i den globale sundhedspolitik, og den er tre årtier senere forsat vigtig i indsatsen for bedre sundhed i både udviklings- og industrialiserede lande. Strategien oplever globalt en fornyet interesse og er i fokus i WHO's årsrapport »Primary Health Care - now more than ever«. Denne artikel fokuserer på strategiens betydning i udviklingslande gennem de seneste 30 år.

Strategien blev udviklet i en tid, der var præget af optimisme og idealisme, med en tro på primær sundhedstjeneste som en model til opnåelse af både sundhed og social retfærdighed i verden. Netop dette var essentielt for en af initiativtagerne, den berømte danske læge og daværende generalsekretær for WHO Halfdan Mahler . Strategien har haft forskellig betydning i industrialiserede og ikkeindustrialiserede lande, både fordi sundhedssystemerne var på et forskelligt udviklingsstadie i 1978, og fordi finansieringen af sundhedssystemerne har været meget forskellig. Social ulighed i adgangen til sundhedsydelser og i sundhedstilstanden er fortsat en udfordring - også i Danmark.

Strategiens indhold

Der findes ingen udtømmende dansk oversættelse af Primary Health Care , men vi har her valgt at benytte primær sundhedstjeneste . Begrebet primær sundhedstjeneste dækker mere end den sundhedsydelse, patienten modtager ved første kontakt med sundhedssystemet. I Alma-Ata-deklarationen beskrives således en holistisk, altomfattende strategi, hvor alle basale sundhedsbehov opfyldes ved minimum otte sundhedsydelser, der leveres til en befolkning ved brug af fem strategiske principper (Figur 1 ). Primær sundhedstjeneste er således både en strategi og den første kontakt mellem individet og sundhedssystemet [1] og defineres i Alma-Ata-deklarationen som »et basalt sundhedssystem, der er baseret på praktiske, videnskabeligt velfunderede og socialt acceptable metoder og teknologi, der er gjort universelt tilgængelig for individer og familier i lokalsamfundet ved deres aktive inddragelse i udviklingen og til en pris, som lokalsamfundet og landet har råd til« [1].

Strategien markerede et skift fra en sygdomsorienteret biomedicinsk forståelse af sundhed til fokus på den sociale og økonomiske kontekst [1, 2]. Hvor der i 1950-1960'erne blev etableret hospitaler i de større byer, flyttede opmærksomheden sig nu til landområder samt til forebyggelse frem for behandling. Primær sundhedstjeneste forventedes at blive en integreret del af landets sundhedssystem og den sociale og økonomiske udvikling. Strategien var baseret på erfaringer fra forskellige sundhedssystemer, men det var kun Kina, der med dets netværk af barfodslæger understøttet af tværsektorielle initiativer i landområderne havde demonstreret succes på en national skala [2].

Målsætningen var at opnå »sundhed for alle«. Hermed mente man ikke frihed for sygdom, men retten til at opnå et niveau af sundhed, der tillader alle at leve socialt og økonomisk produktive liv [1, 2]. Fokus på lighed og på de mest sårbare befolkningsgrupper, samt involvering af alle i beslutninger og handlinger for bedre generel sundhed, var revolutionerende. Social retfærdighed blev en integreret del af sundhedsplanlægning.

Implementering af strategien for primær sundhedstjeneste

I årene efter 1978 fik sundhedsvæsner, der var baseret på primær sundhedstjeneste, forskellige udtryk [3-5]. Det skyldes formentlig, at strategien ikke giver sammenhængende retningslinjer for implementeringen, men mere er at betragte som en holistisk filosofi [2], der skal tilpasses landenes forskellige sociale, politiske og økonomiske vilkår.

Specielt implementeringen af de strategiske principper får stor betydning for måden at yde sundhedsydelser på. Deltagerorientering og tværsektorielt samarbejde har været de måske vanskeligste principper at implementere [2]. Med deltagerorientering menes, at landsbybefolkningen bliver i stand til at identificere egne sundhedsproblemer og prioriteter og kan handle herpå. Dette forsøges opnået ved uddannelse af landsbysundhedsarbejdere såsom barfodslæger og traditionelle fødselshjælpere samt etablering af lokale sundhedsråd, via hvilke lokalbefolkningen har en rolle i planlægningen af sundhedsindsatsen. Samarbejdet med andre sektorer som uddannelse, landbrug, vand og sanitet har ligeledes endnu ikke nået sit fulde potentiale [2], selvom der er enkeltstående succeshistorier [3, 4].

Implementeringen af strategien går ikke så hurtigt som håbet i 1978. Den økonomiske krise ændrede den globale udviklingspolitik i neoliberalistisk retning, hvilket ofte resulterede i en reduktion i sundhedsbudgetterne [2]. I Verdensbankens årsrapport fra 1993 estimeres det, at en basal pakke af sundhedsydelser koster 12 USD pr. person. I 2001 mente sundhedsøkonomen J. Sachs , at mindsteprisen var 34 USD pr. person [5], altså langt mere end mange lavindkomstlande har råd til: Kun ti af 46 lande i Afrika brugte i 2006 mere end 34 USD pr. person på sundhed [5]. Samtidig ændres sygdomsbilledet: Hiv/aids-epidemien og den medfølgende øgede forekomst af tuberkulose dræner både økonomiske og menneskelige resurser.

Mange lavindkomstlande har i 1978 ikke sundhedssystemer, der er i stand til at varetage implementering af primær sundhedstjeneste. Ved Bamako-konferencen ti år senere erkendte de afrikanske lande, at det er gennem opbygning og styrkelse af distriktssundhedssystemet, at strategien kan implementeres. Distriktet skal koordinere, planlægge, implementere og sikre landsbyinvolvering i såvel offentlige som private sundhedstilbud [6]. Samtidig kræves, at der er sammenhæng mellem de forskellige niveauer (landsby, sundhedsklinikker og hospitaler), altså et kontinuert sundhedstilbud for patienten og en integreret sundhedsindsats [2, 6].

Selektiv primær sundhed

Allerede året efter Alma-Ata-deklarationens tilblivelse blev den holistiske tilgang udfordret med begrebet selektiv primær sundhedstjeneste, der anvendes til at argumentere for, at ydelser, der er rettet mod de vigtigste sygdomme, mest effektivt øger sundhedstilstanden for flest [7].

Via begrebet selektiv primær sundhedstjeneste introduceredes evidensbaserede løsninger til bestemte sygdomme i såkaldte vertikale programmer, der typisk implementeres uden om eksisterende strukturer i sundhedssystemet. Beslutningskompetencen fratages dermed distriktssundhedssystemet og lokalsam fundet, men der opnås til gengæld med en målrettet indsats høj dækningsgrad - f.eks. af vaccinationer.

Donorer finder ofte de relativt hurtige, målbare resultater attraktive, og vertikale programmer har modtaget store investeringer gennem initiativer som Clinton Global Initiative, Bill & Melinda Gates Foundation, det amerikanske regeringsprogram mod aids, The US President's Emergency Plan for AIDS Relief og Global Fund To Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria [7, 8].

Tilhængere hævder, at vertikale programmer er mere effektive og nødvendige i en verden med begrænsede ressourcer. Kritikere mener, at tilgangen skaber et fragmenteret sundhedssystem og modarbejder den brede tværsektorielle og deltagerorienterede tilgang, samtidig med at sygdomme eller områder, som ikke er omfattet, bliver negligeret [7, 8]. Eksempler på dette er andre infektionssygdomme, kroniske og psykiske sygdomme og mangel på sundhedspersonale. Det er paradoksalt, at kanalisering af donormidler gennem vertikale programmer erfaringsmæssigt svækker infrastrukturen og dræner systemet for det sundhedspersonale, der er nødvendigt for forebyggelse og behandling af almindelige, men dødelige sygdomme såsom diarre og respiratoriske infektioner [8, 9].

FN's 2015-mål blev lanceret i 2000 som udviklingsprioriteterne i de næste 15 år. De har stort fokus på sundhed, idet tre ud af otte mål er sundhedsrelaterede. Ved at fokusere på resultater inden for enkelte sygdomme (malaria, tuberkulose, hiv/aids) eller snævre problemområder (mor-barn-sundhed) giver også de indtryk af en vertikal tilgang [10].

Skismaet mellem tilgangene - selektiv og holistisk, vertikal og horisontal, top-down og bottom-up - har eksisteret i tre årtier og oftest med en enten-eller-fortolkning. Nu sker der et skift mod kombinering og tilstræbelse af synergi. FN har indset, at 2015-målene ikke nås uden fokus på selve sundhedssystemet. Det samme gælder for de globale fonde, hvor man i stigende grad har tilladt projekter, der arbejder med at styrke sundhedssystemer. Ifølge Danida's Årsrapport 2007 bidrager Danmark til de globale fonde, men arbejder samtidig aktivt for, at fondene tager højde for kritikken om, at »fondene ikke deltager tilstrækkeligt aktivt i bestræbelserne på at harmonisere sundhedsbistanden og på at tilpasse den - og dermed styrke - ulandenes egne sundhedssystemer og -planer«.

Primær sundhedstjeneste 30 år efter Alma-Ata

Nu 30 år efter Alma-Ata er den globale dødelighed for børn under fem år faldet fra 145 til 72 pr. 1.000 levendefødte [3]. Reduktionen på 50% rummer store regionale forskelle og er lavest (42%) i udviklingslandene [3]. Bruges den gennemsnitlige reduktion i dødelighed for børn under fem år fra 1990 til 2006 som markør for fremskridt i forholdt til strategien for primær sundhedstjeneste ses, at de 30 lavindkomstlande, der har haft den største reduktion, især findes i Sydøstasien, Nordafrika og Latinamerika. Kun to afrikanske lande syd for Sahara er med: Malawi og Eritrea. Alle har, sammenlignet med andre lavindkomstlande, højere vaccinationsdækning, bedre familieplanlægning, flere kvinder der føder assisteret af uddannet personale samt bedre adgang til rent vand [3].

Trods det globale fald i dødelighed realiseredes målet »sundhed for alle i år 2000« ikke, hvilket overordnet set er resultatet af borgerkrige, fattigdom og høj forekomst af hiv/aids samt den manglende finansiering af strategien. Alligevel har nogle lande opnået bemærkelsesværdige resultater [3]. Der er oftest tale om lande, som har etableret et sundhedsvæsen, der er baseret på primær sundhedstjeneste. Cuba har for eksempel lavere dødelighed for børn under fem år end USA, og middellevetiden er 78 år [3, 4]. I første fødselsår får den cubanske familie 15 hjemmebesøg, der er fokuseret på forebyggende tiltag, og 98% af landets læger er specialiseret i almen medicin [3, 4].

Alt for mange lande, specielt i Afrika, har stadig en uacceptabelt høj sygdomsbyrde og store udfordringer i forhold til at sikre adgangen til sundhed for udsatte befolkningsgrupper. Trods dette er målet »sundhed for alle« mere opnåeligt i dag end for 30 år siden. Distriktssundhedssystemer er etableret, og der er øget fokus på at respektere nationale prioriteter også i de selektive globale fonde. Værdigrundlaget fra Alma-Ata oplever derfor fornyet interesse, primære sundhedstjenester ses atter som en model for forbedring af sundhedssystemer og den globale sundhedstilstand.

Stine Lund , Danida - HSPS Zanzibar, E-mail: stine_lund@dadlnet.dk

Antaget: 12. juli 2009

Først på nettet: 22. marts 2010

Interessekonflikter: Ingen