Kardialt myksom - en sjælden årsag til iskæmisk stroke

Kardielt myksom er den hyppigst forekommende benigne hjertetumor. Vi beskriver en 56-årig kvinde med gentagne tilfælde af lipotymi og neurologiske udfald ved undersøgelse. En magnetisk resonans-skanning viste, at patienten havde cerebralt multiinfarkt syndrom, formentlig opstået som følge af embolisering fra kardielt myksom. Myksomet målte 10 × 2 cm og blev fjernet uden proble-mer. Transtorakal ekkokardiografi bør hos denne type patienter foretages på et tidligt tidspunkt for at udelukke strukturel hjertesygdom.

Atrieflimren er en hyppig årsag til iskæmiske cerebrale infarkter. Andre kardiale årsager er klapdefekt, atrie septumdefekt, dilateret kardiomyopati, endokarditis og mural trombedannelse efter myokardieinfarkt.

I sjældne tilfælde opstår cerebrale infarkter som følge af embolier fra myksomer. Myksomer er benigne hjertetumorer, som hos ca. 86% er lokaliseret i venstre atrium [1]. Et myksom kan vise sig i form af symptomer på hjerteinsufficiens, da en tumor kan obstruere klapostiet. Cerebrale symptomer ses sjældnere ved kardialt myksom. Embolier dannet af tumorpartikler eller trombotisk materiale dækket af tumorceller kan ses hos op til 30-45% af alle myksompatienter. I mindst halvdelen af disse tilfælde manifesteres embolien i cerebrale arterier [2].

Sygehistorie

En 56-årig, tidligere rask kvinde blev i 2002 indlagt på en medicinsk afdeling som følge af recidiverende tilfælde af lipotymi. Besvimelserne var aldrig ledsaget af kramper. Pårørende beskrev patienten som psykisk ændret med tiltagende initiativløshed. Hun havde kendt hypertension og tobaksforbrug.

Ved den objektive undersøgelse fandt man totalt venstresidigt synsudfald, usikker finger-næse-test, usikker knæ-hæl-test og dysdiadokokinese på venstre over- og underekstremitet. Patientens gang var bredsporet og usikker med faldtendens mod højre. Rombergs prøve var negativ. En kraft- og sensibilitetsundersøgelse viste normale forhold.

Et elektrokardiogram (ekg) viste sinusrytme. Stetoskopi af hjerte- og hals-kar var uden mislyde. En øjenundersøgelse viste total venstresidig homonym hemianopsi. Der blev foretaget normal ultralydundersøgelse af karotiderne. En computertomografi (CT) af cerebrum viste flere ældre infarkter og et nyt occipitalt infarkt. En magnetisk resonansskanning viste multiinfarktsyndrom.

Laboratorieprøver, der omfattede væsketal, lipider, stofskifte, hæmatologi og infektionstal, var normale fraset et let forhøjet C-reaktivt proteinniveau på 25 mg pr. l. Dybdegående udredning for koagulopati viste normale forhold.

Tilstanden blev tolket som apoplexia cerebri, og patienten blev behandlet med tablet acetylsalicylsyre (Hjertemagnyl) 150 mg × 1 dagligt og tablet dipyramidol (Persantin Retard) 200 mg × 2 dagligt.

Efterfølgende gik patienten til kontrol på et medicinsk ambulatorium. Fire måneder efter første indlæggelse blev hun genindlagt som følge af facialisparese. En CT viste ingen friske infarkter. Hun blev behandlet med antikoagulantia i form af lavmolekylært heparin og marevan. Under indlæggelse fik hun et grand mal-krampeanfald, formentlig udløst af det cerebrale infarkt.

Grundet lang venteliste til transtorakal ekkokardiografi (TTE) og afbud fra patienten blev TTE'en først foretaget fem måneder efter udskrivelsen. Undersøgelsen viste et stort multilobulært myksom på 10 × 2 cm (Figur 1). Myksomet var udgående fra septum og strakte sig ned midt i venstre ventrikel. Fjorten dage senere blev det fjernet uden komplikationer.

Der har ved efterfølgende kontroller ikke været tegn på recidiv. Patienten var derefter invalideret. De primære gener er synsnedsættelse og epilepsi.

Diskussion

Komplikationer i forbindelse med kardiale myksomer er ofte beskrevet i kasuistiske meddelelser. Denne sygehistorie er interessant, fordi den understreger vigtigheden af en grundig kardial undersøgelse ved tegn på multiinfarkt syndrom. TTE er en non-invasiv undersøgelse, der samtidig har en sensitivitet på ca. 90% [4].

Nyttevirkningen af TTE er lav hos patienter, der har cerebralt infarkt uden hjerteanamnese, ingen kardial mislyd, normalt ekg og normalt thoraxrøntgen. TTE medfører kun behandlingsændring hos 5% af disse patienter [3]. Hos yngre patienter uden disponerende faktorer for cerebral tromboemboli bør TTE derimod foretages inden for de første sygdomsdøgn. I en opgørelse har man påvist, at tiden fra debut af neurologiske symptomer, primært transitorisk cerebral iskæmi (TCI) til diagnostik af kardialt myksom er ca. 36 måneder [5]. Patienter med myksom synes derfor ofte at være dårligt stillet. Hos den her omtalte patient havde en tidlig TTE været afgørende for både diagnose og prognose.

Jacob Thyssen, Dermatologisk Afdeling, Gentofte Hospital, DK-2820 Gentofte. E-mail: jacpth01@geh.regionh.dk

Antaget: 8. januar 2007

Interessekonflikter: Ingen