Kardiomyopati vurderet med magnetisk resonans-skanning

Udredning af patienter med formodet kardiomyopati er initialt baseret på billeddannelse af hjertet med ekkokardiografi, hvor man bedømmer volumen, funktion, myokardietykkelse og en visuel mønstergenkendelse [1]. MR-skanning af hjertet (CMR) benyttes dog i stigende grad i udredningen af patienter, hos hvem man har mistanke om kardiomyopati. CMR er guldstandard til ikkeinvasiv vurdering af hjertets funktion (vurderet ved kammervoluminer, uddrivningsfraktion (EF)) og myokardiemasse), og CMR er velegnet til vurdering af myokardiets struktur [2-4]. Patienter med kardiomyopati skannes oftest med intravenøs gadoliniumkontrast, der vha. late enhancement-teknik gør det muligt at visualisere lokaliserede områder i myokardiet med øget ekstracellulærvolumen (f.eks. fibrose eller sarkoide læsioner). Ved formodet stabil iskæmisk hjertesygdom har myokardieperfusion med gadoliniumkontrast og adenosin-stressundersøgelse en høj samlet sensitivitet og specificitet (vurderet over for guldstandarden koronararteriografi med intrakoronare trykmålinger) [5, 6].

Der er få kontraindikationer mod at foretage CMR. Det kraftige magnetfelt forhindrer dog skanning af patienter med indopererede ferromagnetiske implantater f.eks. cochlear implants og ikke-MR-kompatible pacemakere/ implanterbar kardioverter-defibrillator (ICD)-enheder. Gadoliniumkontrast er kontraindiceret hos patienter med svært nedsat nyrefunktion, herunder hæmodialysepatienter, da der er risiko for nefrogen systemisk fibrose, en alvorlig systemsygdom. Nefrogen systemisk fibrose er ikke rapporteret hos patienter med estimeret glomerulær filtrationshastighed > 30 ml/min/1,73 m² ved brug af lavrisikostofferne (bl.a. gadoterinsyre, gadoteridol og gadobutrolt) [7].

Traditionelt inddeles kardiomyopatier i hhv. hypertrofisk, dilateret eller restriktiv kardiomyopati, arytmogen højre ventrikel-kardiomyopati (ARVC) og specifikke kardiomyopatier [1]. Der kan ses overlap mellem de forskellige former. CMR kan benyttes, når man skal bestemme, i hvilken grad iskæmisk hjertesygdom eller klapsygdom er af betydning i forhold til en kardiomyopatidiagnose [8]. På universitetshospitalerne anvendes CMR i udredningen af en lang række hjertesygdomme, herunder kardiomyopati, i henhold til nationale guidelines [9]. I denne artikel gives en oversigt over typiske kardiomyopatifænotyper med fokus på anvendelsen af CMR.

HYPERTROFISK KARDIOMYOPATI

Hypertrofisk kardiomyopati (HCM) er den hyppigste genetiske hjertesygdom og viser sig i form af uforklaret fortykkelse af myokardiet (hypertrofi) ofte med vulstdannelse af et eller flere segmenter i hjertet (Figur 1A, B). Hypertrofien er således ofte asymmetrisk og er diagnostisk for HCM ved venstre ventrikel (LV)-vægtykkelse på > 15 mm. HCM diagnosticeres typisk vha. ekkokardiografi, men kun 70% af patienterne har en ekkokardiografisk letpåviselig vulst, og ved fortsat mistanke vil man ofte supplere med CMR, der er mere sensitiv til påvisning af vulstdannelse. Ved vulstdannelse i septum ses der ofte systolisk anterior bevægelse af forreste mitralflig med mitralinsufficiens til følge, hvilket kan påvises med CMR. Der findes desuden HCM-former med mere koncentrisk hypertrofi og apikal hypertrofi. Særligt i kombination med late enhancement-undersøgelse vil man oftest kunne afgrænse HCM over for hypertrofi af anden årsag. Late enhancement påvises i de hypertrofiske områder hos 60% af patienterne med HCM, men ses sjældnere hos patienter med hypertrofi af andre årsager f.eks. ved arteriel hypertension eller aortastenose. I et prospektivt studie med 1.293 patienter med HCM var graden af late enhancement en selvstændig prognostisk markør for pludselig død, og selv patienter, som var blevet vurderet til at have lav risiko ud fra konventionelle risikomarkører, havde en fordoblet risiko for pludselig død ved ≥ 15% late enhancement i myokardiet [10]. Der er endnu ikke tilstrækkelig evidens til at anbefale behandling med ICD-enhed udelukkende på baggrund af resultater fra late enhancement-undersøgelse, men CMR benyttes ofte til sikring af diagnose og udelukkelse af anden betydende årsag.

Flere sjældne fænotyper kan ligne HCM og vil ofte kunne adskilles fra HCM ved CMR. Ved eksempelvis Fabrys sygdom findes late enhancement oftest i den inferolaterale væg som en mere »lokaliseret ø« (glykosfingolipid ophobning) [11, 12].

DILATERET KARDIOMYOPATI

Dilateret kardiomypati (DCM) kendetegnes ved dilatation og nedsat systolisk funktion af en eller begge ventrikler uden tegn på underliggende iskæmisk hjertesygdom. DCM er i 30-50% af tilfældene genetisk betinget. Sekundær DCM opstår efter myokarditis, infiltrative

eller metaboliske systemsygdomme, sarkoidose, alkohol- og stofmisbrug, misbrug af anabolske steroider og kemoterapi (bl.a. med antracykliner). Øvrige kardiomyopatier kan i terminalfase udvikle sig til DCM. Patienter med DCM vil ved længerevarende sygdom ofte have late enhancement som midtmyokardiale, longitudinelle strøg (Figur 1C, D, Figur 2). Hos patienter uden iskæmi (verificeret ved normal koronararteriografi) er strøg af midtmyokardial fibrose forbundet med både nedsat sandsynlighed for forbedret pumpefunktion af hjertet, selv med optimal medicinsk behandling [14], og øget risiko for død [15].

De fleste patienter med myokarditis har ikkedilateret LV med normal funktion. Først efter langvarig myokarditis og måske igangværende subklinisk inflammation vil myokarditis resultere i DCM. CMR benyttes, når man skal stille differentialdiagnose over for iskæmisk hjertesygdom. Med late enhancement-teknik vil man vha. CMR ofte kunne afgøre, om patienter har dilatation pga. iskæmisk hjertesygdom eller pga. noniskæmisk hjertesygdom (Figur 2). Ved myokarditis er
late enhancement typisk lokaliseret epikardialt eller midtmyokardialt som pletvise forandringer, mens late enhancement efter et myokardieinfarkt er lokaliseret subendokardialt afgrænset af en koronararteries forsyningsområde (Figur 3). Patienter med iskæmisk hjertesygdom og dilatation af LV vil typisk have flere områder med subendokardial/transmural late enhancement i et eller flere koronararteriers forsyningsområder. Undersøgelsen danner baggrund for »viabilitetsundersøgelse« med CMR. LV-segmenter med udbredt late enhancement (> 75% transmuralitet), der ikke kontraherer (på ekkokardiografi eller CMR), vil ikke kunne genvinde funktionen, mens segmenter uden signifikant late enhancement (< 25-50%) vil kunne genvinde systolisk funktion ved revaskularisering [16, 17].

RESTRIKTIV KARDIOMYOPATI

Ved restriktiv kardiomyopati, som er en sjælden tilstand, er der normal systolisk pumpefunktion og normale/små ventrikler med normal myokardiemasse, men ueftergiveligt og stift myocardium med højt fyldningstryk og dilatation af atrier (svær diastolisk dysfunktion). Restriktiv kardiomyopati er sjældent idiopatisk, men kan være sekundært til sarkoidose, amyloidose, karcinoid hjertesygdom, sklerodermi,

hæmokromatose og antracykliner.

Ved kardial sarkoidose er granulomer årsag til isolerede »udflydende« områder med late enhancement uden særligt prædilektionssted (Figur 4, Figur 2C, D). Biopsi er guldstandard, men late enhancement-undersøgelse vil, særligt hos patienter, som har fået konstateret anden verificeret sarkoidose, ofte give et karakteristisk resultat. Patienter, hos hvem der initialt er mistanke om kardial sarkoidose, og hos hvem der ikke ved

CMR kan påvises granulomer, har lav risiko for kom-plikationer, mens påviselig late enhancement øger

den årlige risiko for pludselig død tyve fold [18],

hvorfor man ofte vælger ICD-implantation hos disse

patienter.

Ved kardial amyloidose ophobes amyloidfibriller ekstracellulært med subendokardialt og subepikardialt late enhancement (evt. øget native T₁-tid ved T₁-mapping-sekvenser, der kan gennemføres uden gadoliniumkontrast; Figur 3B) [19], og CMR rejser håb om tidlig diagnosticering af kardial amyloidose med mulighed for behandling [20, 21].

Restriktiv kardiomyopati kan også ses ved excessiv jernophobning i myokardiet (typisk efter > 100 portioner SAG-M). Jern påvirker særligt T₂-tider, og CMR har bedret diagnostik og behandling af jernophobning ved ud fra T₂*-sekvenser at kvantificere jernophobning. Ved T₂*-tid < 20 ms er der betydelig jernophobning, og ved T₂*-tid < 10 ms er patienten i umiddelbar risiko for at få hjertesvigt. Myokardiefunktionen bedres i takt med enten medicinsk jernchelering eller åreladning, til man har øget T₂* > 20 ms, og man bestemmer behandlingsintensiteten efter T₂*-tider [22]. Typisk vil man også bestemme jernindholdet i leveren med denne teknik.

Sjælden i Danmark, men hyppigere i Afrika (sub-

Sahara), er endomyokardial fibrose, hvor man vha.
late enhancement visualiserer det fibroserede endocardium.

Det er et klassisk kardiologisk problem: at skelne restriktiv fysiologi fra konstriktiv perikarditis (Figur 3A, B). Ved constrictio cordis viser CMR ofte fortykket (>

3 mm) [23], ueftergiveligt og fastklæbet pericardium. Fastklæbet pericardium dokumenteres ved såkaldte tagging-sekvenser, hvor man »tegner streger« (saturerer) på tværs af myo- og pericardium, og man herved kan se, om disse bevæger sig frit i forhold til hinanden (Figur 3A) [24]. Septum interventriculare udviser sendiastolisk hurtigt skift mod højre, men særligt vil patofysiologien ved constrictio cordis kunne visualiseres med real-time imaging-CMR, hvor septum interventriculare under dyb inspiration laver en venstrebevægelse.

ARYTMOGEN HØJRE VENTRIKEL-KARDIOMYOPATI

Pludselig død før 50-årsalderen skyldes i knap 10% af tilfældene ARVC, og mindst en tredjedel forekommer familiært. Afficerede områder dilaterer, særligt i højre ventrikel, og myokardiet erstattes delvist af fibrose og fedt. ARVC er en syndromdiagnose, hvor en kombination af en række forskellige kriterier (minore og majore) kan udløse diagnosen [25]. CMR er ikke nødvendig for at stille diagnosen, men information fra CMR søges ofte, da CMR er særligt velegnet til visualisering af højre ventrikel og vurdering af højre ventrikels kontraktionsmønster. CMR vil vise akinesi, dyskinesi eller dyssynkroni i højre ventrikels frie, tynde væg og af og til fibrose samt evt. mikroaneurismer (Figur 4A, B). Fund af fænotype, som er forenelig med ARVC og samtidig dilatation af højre ventrikel (> 90 ml/m² for kvinder og > 100 ml/m² for mænd) betragtes som foreneligt med ARVC. Med CMR forsøger man samtidig at udelukke andre årsager til højre ventrikel-dilatation

f.eks. atrieseptumdefekt med venstre-højre-shunt

(Figur 4A).

ANDRE KARDIOMYPATIER

En specifik form for DCM er non-compaction-kardiomyopati, som er karakteriseret ved udbredte krypter af LV-myocardium (Figur 1C, D). Vha. CMR visualiseres krypterne godt, men CMR har givet udfordringer i forbindelse med diagnosen, da man med CMR ofte hos

ellers raske finder segmenter af LV med hypertrabekulering, og de diagnostiske kriterier ændres løbende i disse år. Der er foreslået et indeks af non-compacted/compacted-ratio-myokardiefortykkelse (i diastole svarende til det mest afficerede segment) > 2,3 [26] og > 20% non-compacted myokardiemasse af den totale LV-myokardiemasse [27].

Takotsubokardiomyopati er oftest reversibel og er klassisk forårsaget af intens fysiologisk eller psykologisk stress (ofte hos postmenopausale kvinder). Takotsubokardiomyopati involverer hyppigst LV-apex (Figur 3C), der dilaterer med nedsat systolisk funktion. Der kan være ødem og diskrete late enhancement-forandringer i de afficerede segmenter. Forandringerne svinder typisk i opfølgningsperioden [28].

KONKLUSION

Med CMR kan man med stor nøjagtighed visualisere hjertets strukturer og funktion og dertil bidrage med vævstypekarakteristik, herunder estimering af myokardialt indhold af vand (ødem/inflammation), jern, fedt og fibrose. Det var tidligere vanskeligt eller slet ikke muligt uden brug af invasive teknikker. I takt med stigende udbredelse af MR-skannere i Danmark er CMR nu en naturlig benyttet teknik i udredningen og opfølgningen af patienter med kardiomyopati.

Korrespondance: Kasper Kyhl. E-mail: kasperkyhl@gmail.com

Antaget: 6. oktober 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 3. september 2018

Interessekonflikter: ingen.