Kasketten blev for lille - en kasuistik om ostitis deformans Paget i kalvariet

Lokal ændring af knogle i voksenalderen kan bl.a. skyldes ostitis deformans også kaldet mb. Paget efter Sir James Paget (1814-1899). Pagets patient kunne ikke passe sin hat, hvilket er et klassisk symptom pga. øget knoglevækst, der medfører tiltagende hovedomfang. Her beskrives et sygdomsforløb, hvor de kliniske symptomer tidligere kunne have ført til korrekt diagnose og rettidig adækvat behandling.

Sygehistorie

En 53-årig mand blev henvist til ambulant udredning af forhøjet knoglerelateret basisk fosfatase. Han havde henvendt sig til sin læge grundet træthed gennem nogle måneder. Han var tidligere overvejende rask, men havde 25 år tidligere haft en spontan fraktur af venstre humerus, da han ved gymnastik hang i en ribbe. Gennem nogen tid havde han haft gener i venstre underekstremitet, som om benet gik udad. Der var tiltagende problemer med hørelsen. Han kunne ikke længere passe sin kasket og havde bemærket et hårdt fremspring i baghovedet. Han var sat i behandling med non steroid antiinflammatory drugs (NSAID) på mistanke om artritis urica pga. smerter i venstre første tå. Objektivt fandtes der ved palpation tydelig fortykkelse i occiput og grundled på venstre første tå. Der fandtes en let systolisk mislyd, som foranledigede en ekkokardiografi, der viste normale forhold. Biokemisk fandtes forhøjet basisk fosfatase til 2.889 med forhøjet knoglefraktion, mens calcium, fosfat, parathyroideahormon (PTH) og prostataspecifikt antigen (PSA) var normale. Urat var let forhøjet. En røntgenundersøgelse af kraniet viste forandringer som ved mb. Paget. Der var ikke lignende forandringer i de øvrige knogler. Helkropsknoglescintigrafi med specialoptagelse af fødderne viste øget opladning i fødderne ved venstre fodrod, første og anden tå samt intens opladning af venstre hoftekam og hele kraniekassen (Figur 1 ). Patienten blev herefter henvist til endokrinologisk specialafdeling til behandling med bisfosfonat, og han fik høreapparat.

Diskussion

Mb. Paget er karakteriseret ved lokaliserede områder med et øget antal abnorme osteoklaster, som medfører øget knogleomsætning og ændret struktur. Osteoklaster dannes fra en monocyt/makrofag-precursor . Denne differentiering er afhængig af receptor activator of nuclear factor kappa B (RANK)/RANK-ligand (RANKL)/osteoprotegerin (OPG)-systemet. Interaktionen mellem RANKL (udtrykkes bl.a. på osteoblaster) og RANK (udtrykkes på osteoklast-precursors ) er nødvendig for differentieringen, mens OPG hæmmer denne interaktion. Differentieringen er desuden afhængig af macrophage colony stimulating factor (M-CSF) og påvirkes af forskellige faktorer og hormoner f.eks. PTH, 1,25(OH)D3, TNFalfa, Il-1 og Il-6 [1].

Patogenesen til mb. Paget er ikke endelig afklaret. I mange år har teorien om en virusbetinget osteoklastsygdom været fremherskende. Ifølge nyere teorier er der evt. tale om en mosaiksygdom med somatiske mutationer i RANK/RANKL/OPG-systemet med ændret ekspression fokalt bl.a. af RANKL [2]. Årsagen til den øgede osteoklastaktivitet ligger således ikke hos osteoklast-precursor'en , men hos osteoblasten. En øget sensibilitet i systemet over for forskellige faktorer f.eks. Il-6 medvirker evt. [2]. Mosaikteorien kan forklare, hvorfor der ikke tilkommer nye ossøse foci med tiden, og at et focus ikke forsvinder. Patientens tidligere humerusfraktur skyldtes således ikke mb. Paget, idet der ikke på dette sted sås aktivitet på scintigrafien.

Patienter med mb. Paget har øget knogleomsætning, der evt. medfører øgede uratværdier og athritis urica, hvorfor patienten formodentlig har begge lidelser med arthritis urica lokaliseret til venstre fod og mb. Paget lokaliseret til kalvariet og venstre hoftekam.

Diagnosen stilles hyppigt på baggrund af billeddiagnostiske fund og forhøjet knoglerelateret basisk fosfatase. Sygdomsaktiviteten og evt. behandlingseffekt vurderes ved bestemmelse af basisk fosfatase, en passende biokemisk markør for knogleresorption (typisk et degraderingsprodukt fra type 1-kollagen) og med større mellemrum gentagne knoglescintigrafier og evt. røntgenundersøgelse. Af differentialdiagnostisk årsag kan det være nødvendigt med en knoglebiopsi.

Mb. Paget er en progressiv sygdom, der udvikler sig over mange år. Den er oftest asymptomatisk, men kan kompliceres af deformiteter, øget frakturrisiko, smerter, malign transformation, nervekompression evt. med hørenedsættelse, vaskulære steal -fænomener, kardiale komplikationer etc.[3]. Det kan blive nødvendigt at inddrage forskellige specialer. Der findes effektiv behandling med bisfosfonater, som hæmmer knogleresorptionen [4]. Behandlingen dæmper de smerter, der skyldes en øget knogleomsætning, men ikke smerter betinget af sekundær osteoartrose, spondylose eller nervekompression. Tidlig diagnostik og behandling er vigtig, hvorfor sygdommen må haves in mente i differentialdiagnostikken af forhøjet knoglerelateret basisk fosfatase og ved fokale skeletale symptomer.

Kirsten Holm Jensen, Istedvænget 5, 3th., DK-5000 Odense C. E-mail: kholmj@tiscali.dk

Antaget: 17. juni 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet