Kateterbaseret lukning af atrieseptumdefekter

###vp36441-3###

Introduktion: Atrieseptumdefekt (ASD) er den næsthyppigste medfødte hjertesygdom. Behandlingen har hidtil været kirurgisk. Kateterbaseret lukning af atrieseptumdefekter af secundumtypen er siden september 1997 tilbudt patienter henvist til Skejby Sygehus.

Materiale og metoder: Gennemgang af journalmateriale på patienter behandlet frem til september 2000.

Resultater: 56 patienter mellem 3 og 71 år (median 15) blev forsøgt behandlet. Niogfyrre havde betydende arteriovenøs shunt, tre venoarteriel shunt med betydende cyanose, mens fire havde formodet paradoks embolisering til cerebrum. Hos 51 (91%) blev der indsat en lukker. Hos fem blev forsøget opgivet, da der ikke kunne opnås tilfredsstillende position af lukkeren. Hos en patient emboliserede lukkeren til a. pulmonalis inden for de første 24 timer. Hos 44 af 46 efterundersøgte var defekten helt lukket efter tre måneder. Hos to var der moderat restflow. En patient med tre septumdefekter blev senere opereret. Fraset emboliseringen har der ikke været betydende komplikationer.

Diskussion: Kateterbaseret lukning af ASD er et reelt alternativ til kirurgisk behandling af de fleste secundumdefekter.

Hæmodynamisk betydende atrieseptumdefekt (ASD) af secundumtypen, hvor defekten er lokaliseret centralt i atrieseptum, udgør som isoleret hjertefejl cirka 10% af de medfødte hjertesygdomme. Behandlingen har hidtil været kirurgisk med sammensyning eller indsættelse af kunststoflap i defekten. Kateterbaseret lukning af ASD blev første gang rapporteret i 1976 (1), men er de seneste år (2-7) blevet et reelt alternativ til kirurgisk behandling. Vi har de sidste år tilbudt denne behandlingsform til patienter, som vurderedes egnede hertil, samt i udvalgte tilfælde til lukning af persisterende foramen ovale.

Materiale og metoder

Siden september 1997 er patienter med ASD af secundumtype vurderet med henblik på kateterbaseret lukning. Denne vurdering er sket på baggrund af ekkokardiografiske, specielt transøsofageale, fund. Defekter med en diameter på op til 28 mm og velbevaret septumkant på mindst 5 mm rundt om defekten, om end ikke nødvendigvis opadtil mod aortaroden, er betragtet som egnede. Herudover er patienter med persisterende foramen ovale, cerebrovaskulære symptomer og dokumenteret venoarterial shuntning tilbudt behandling.

Patienter, som ikke skønnedes tilgængelige for kateterbehandling eller som ikke ønskede dette, blev behandlet kirurgisk.

Frem til september 2000, blev 56 patienter indlagt med henblik på kateterbaseret behandling (Tabel 1). Indikationerne var betydende arteriovenøs shunt (n=49), formodet paradoks embolisering med cerebrovaskulære symptomer (n=4) og venoarterial shunt med betydende cyanose (n=3).

Tre patienter var tidligere opereret for ASD og fire for henholdsvis Fallots tetralogi, pulmonalstenose, coarctatio aortae og dissekerende aortaaneurisme. To patienter havde Ebsteins sygdom med betydende venoarterial shuntning og en patient med dilateret kardiomyopati med svær trikuspidalklapinsufficiens og sekundær cyanose. Fire patienter havde dokumenterede supraventrikulære arytmier. Tre patienter var pacemakerbehandlede ( to-kammer-pacing [n=2], ventrikel-pacing [n=1]). En patient havde tre septumdefekter, en havde to, mens de øvrige havde en isoleret defekt. Fire blev klassificerede som persisterende foramen ovale, hvoraf to havde atrieseptum-aneurismer.

Procedure og anvendte lukkere

Alle behandlinger blev foretaget i generel anæstesi, vejledt af transøsofageal ekkokardiografi og røntgengennemlysning. Defektens udspændte størrelse, som er vejledende for valg af lukkerstørrelse, bestemtes som den maksimale ballonstørrelse, der mod beskeden modstand kunne føres gennem defekten. Der blev i perioden anvendt tre forskellige typer lukker:

Angel Wings består af to kvadratiske stykker polyester opbundet på rammer af nitinolwire (nikkel-titanium-legering) og udmærker sig ved mulighed for selvcentrering i septumdefekten, lavt nitinolindhold og flad profil. Ulemperne omfatter kompleks placering, behov for et relativt stort ledekateter samt manglende mulighed for replacering og udtagning, når først venstre-skiven er udfoldet. Af disse årsager er en modificeret type nu under afprøvning.

CardioSEAL består af to sammensyede Dacronlapper udspændt af sammenklappelige metalben. Placeringen er relativt besværlig og kræver et relativt stort ledekateter. CardioSEAL kan replaceres og med besvær trækkes tilbage indtil frigørelse. Lukkeren har en smal talje og kan derfor bevæge sig i defekten, hvilket kan give anledning til randlækage. En modificeret type med selvcentrering er nu til rådighed.

Amplatzer Septal Occluder (Fig. 1 ) består af nitinolwire, som er tæt sammenvævet til to runde skiver fyldt med polyester, som centralt samles i en kort, bred talje, hvis størrelse svarer til den udspændte ASD-diameter. Lukkeren leveres i mange størrelser fra 4 til 38 mm. Den indeholder meget nitonolwire og er ret fyldig, men udmærker sig ved den lette indsættelse, selvcentrering, mulighed for fjernelse indtil endelig frigørelse og brug af et relativt lille (6-12 F) ledekateter. Af disse grunde er denne lukkertype i øjeblikket vores foretrukne. En modificeret model er udviklet specielt til persisterende foramen ovale (8).

Implantationen foretages under heparin- og antibiotikadække. Efter vurdering af defektstørrelse, placering og antal indføres lukkeren sammenklappet og tilkoblet en afleveringswire gennem et perkutant indført ledekateter, som via v. femoralis er fremført til venstre atrium. Venstre atrium-delen af lukkeren føres frem til komplet udfoldelse. Under ekkokardiografisk vejledning trækkes ledekateter og den delvist udfoldede lukker ind til atrieseptum, hvorefter højre atrium-skiven udfoldes ved yderligere tilbagetrækning af ledekateteret. Når positionen er tilfredsstillende, dvs. defekten er dækket, respektive skiver er placeret på rette sider af septum og lukkeren ikke afficerer mitral- og trikuspidalklap eller obstruerer system- eller lungeveneflow, frigøres lukkeren. Opnås ikke tilfredstillende position, må lukkeren, hvis typen tillader det, trækkes tilbage i ledekateteret. Hvis lukkeren er frigjort i en uacceptabel position, hvorfra den ikke kan udhentes med kateterteknik, må patienten akut opereres. Fig. 2 viser typisk ASD før og efter indsættelse af Amplatzer lukker.

Patienten udskrives den følgende dag. For at nedsætte risikoen for trombosering på og embolisering fra lukkeren gives lavdosis acetylsalicylsyre i seks måneder. Endocarditisprofylakse anbefales i seks måneder, men længere hvis der er en restdefekt. Ekkokardiografisk kontrol foretages dagen efter proceduren, tre måneder senere samt efter behov. Alle anvendte lukkere tillader MR-scanning.

Resultater

Hos fem patienter (9%) kunne lukkeren ikke afleveres tilfredsstillende. Hos fire patienter med store defekter displaceredes venstre atrium-skiven vedvarende ind i højre atrium. Hos en udfoldedes venstre atrium-skiven af en Angel Wing ikke, muligvis pga. atriets størrelse eller morfologi; denne patient fik senere indsat en Amplatzer lukker.

Hos 51 (91%) blev der indsat en lukker; Angel Wings hos ti, Amplatzer hos 38 og CardioSEAL hos tre.

Hos 12 (24%) var der umiddelbart efter implantationen fremdeles flow gennem septum; hos 11 et beskedent flow gennem den porøse del af lukkeren og hos en gennem en af tre oprindelige defekter.

Hos en patient blev placeringen af atrieskiven ikke optimal, idet en del af venstre-skiven prolaberede ind på højre side af septum. Lukkeren virkede stabil, men emboliserede i første døgn til a. pulmonalis. Patienten fik umiddelbart foretaget kirurgisk lukning af septumdefekten og fjernelse af lukkeren. Behandlings- og gennemlysningstider fremgår af Tabel 1.

Opfølgning

Tre måneder efter proceduren var der fortsat moderat restflow hos to af 46 efterundersøgte. En af disse patienter, hos hvem der var tre isolerede septumdefekter, blev elektivt opereret med ubesværet fjernelse af lukkeren.

Tolv måneder efter proceduren var der intet restflow hos de 28 patienter, som hidtil er kontrolleret.

Komplikationer

Ud over den ene embolisering havde en patient et mindre lyskehæmatom og to forbigående brystsmerter uden påviselig årsag. Ingen havde nytilkomne arytmier, infektioner eller perikardieekssudat.

Diskussion

Kateterbaseret lukning af udvalgte typer af secundum-ASD og foramen ovale kan foretages effektivt med lav forekomst af komplikationer. Blandt 56 patienter forsøgt behandlet kunne lukkeren placeres hos 51 (92 %) med fuldstændig lukning af defekten hos 94%. Proceduretiden var kort og strålebelastningen beskeden. Tilsvarende resultater er rapporteret fra udlandet (6-9). Hos en patient med tre defekter kunne der ikke opnås tilfredsstillende okklusion af alle hullerne med en lukker, og patienten måtte opereres. Flere defekter er hidtil anset for en relativ kontraindikation, men med indsættelse af to lukkere kan disse patienter formentlig behandles effektivt (7).

Komplikationer som endocarditis, embolisering, perforation, luftemboli og påvirkning af mitralklappen er beskrevet, men med stigende erfaring og nye lukkertyper er komplikationer meget sjældne (6-7, 10).

Kirurgisk behandling er forbundet med en mortalitet under 1% (11), men kræver sternotomi eller torakotomi, ekstrakorporal cirkulation, længere hospitalisering og sygemelding. Selv om risikoen ved kortvarig ekstrakorporal cirkulation uden kredsløbsstop er lille, tyder neuropsykologisk undersøgelse af børn behandlet kirurgisk på signifikant reduktion i visse intelligenstest sammenlignet med børn behandlet med kateterteknik (12).

Modsat kirurgisk behandling (11) kendes langtidsresultaterne ved kateterbehandling ikke. Dyreeksperimentelle undersøgelser (13) har vist, at der i løbet af få måneder sker total endokardialisering af lukkeren. Tilsvarende observationer er gjort hos patienter, hvor det senere var nødvendigt at foretage operation. Dette er årsagen til, at acetylsalicylsyre seponeres efter seks måneder. I alle lukkere indgår kunststoffer, som længe har været anvendt i humane implantater uden kendte skadevirkninger. Desuden indeholder lukkerne en metallegering, oftest nikkelholdig. Nikkelallergi eller toksicitet er ikke observeret hos mere end 4.000 behandlede patienter (14). Mange af implantaterne har lighed med Rashkinds dobbeltparaply, som har været anvendt til lukning af persisterende ductus arteriosus i mere end 20 år uden kendte langtidsbivirkninger.

Behandlingsindikationen blev i alle vores tilfælde fastlagt, før behandlingstypen blev fastsat. Det forekommer ikke sandsynligt, at indikationen for ASD-lukning vil ændres med muligheden for ikke-kirurgisk behandling, medmindre det kan dokumenteres, at lukning af relativt små defekter bedrer patienternes funktionsevne eller prognose.

Persisterende foramen ovale giver mulighed for venoarterial shuntning og dermed for paradoks emboli (15), specielt ved samtidig forekomst af et atrieseptum-aneurisme (16) og hos visse risikogrupper som dykkere (17). Dette har ført til et stigende ønske om diagnosticering og i nogle tilfælde til kirurgisk lukning (18, 19). Disse defekter lukkes nemt med kateterteknik (17), og trods manglende bevis for behandlingseffekt tilbød vi udvalgte patienter denne behandling. Om dette er indiceret, vil en igangværende multicenter-undersøgelse besvare (20).

Kateterbaseret behandling af ASD er et væsentligt fremskridt i behandlingen af den næsthyppigste medfødte hjertesygdom. Behandlingen bør foretages på centre med stor erfaring i kateterbehandling af medfødte hjertesygdomme og transøsofageal ekkokardiografi og med mulighed for hjertekirurgisk assistance. Udvikling af nye lukkere og forbedret visuel vurdering af atrieseptums anatomi vil øge behandlingsmulighederne. Hvis prospektive undersøgelser viser, at lukning af persisterende foramen ovale nedsætter risikoen for uforklaret apopleksi, vil de resourcemæssige konsekvenser kunne blive betydelige.

Keld E. Sørensen, hjertemedicinsk afdeling B, Skejby Sygehus, Århus Universitetshospital, DK-8200 Århus N.

E- mail: kes@dadlnet.dk

Antaget den 26. juli 2001.

Århus Universitetshospital, Skejby Sygehus, hjertemedicinsk afdeling B.

Litteratur

1. King TD, Mills NL. Secundum atrial septal defects. Nonoperative closure during cardiac catheterization. JAMA 1976; 235: 2506-9.
2. Rao PS, Sideris EB, Hausdorf G, Rey C, Lloyd TR, Beekman RH et al. International experience with secundum atrial septal defect occlusion by the buttoned device. Am Heart J 1994; 128: 1022-35.
3. Sievert H, Babic UU, Hausdorf G, Schneide r M, Höpp HW, Pfeiffer D et al. Transcatheter closure of atrial septal defect and patent foramen ovale with the ASDOS device (a multi-institutional European trial). Am J Cardiol 1998; 82: 1405-13.
4. Sharafuddin MJA, Gu X, Titus JL, Urness M, Cervera-Ceballos JJ, Amplatz K. Transvenous closure of secundum atrial septal defects. Perliminary results with a new self expanding nitinol prothesis in a swine model. Circulation 1997; 95: 2162-8.
5. Thanopoulos BD, Laskari C, Tsaousis GS, Zarayelyan A, Vekiou A, Papadopoulos GS. Closure of atrial septal defects with the Amplatzer occlusion device: Preliminary results. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1110-6.
6. Wilkinson JL, Goh TH. Early clinical experience withe the use of the Amplatzer Septal Occluder device for atrial septal defect. Cardiol Young 1998; 8: 295-302.
7. Kaulitz R, Paul T, Hausdorf G. Extending the limits of transcatheter closure of atrial septal defects with the double umbrella device (CardioSEAL). Heart 1998; 80: 54-9.
8. Han YM, Gu X, Titus JL, Rickers C, Bass JL, Urness M et al.
9. New self-expanding patent foramen ovale occlusion device. Cathet Cardiovasc Intervent 1999; 47: 370-6.
10. Fischer G, Kramer HH, Stieh J, Harding P, Jung O. Transcatheter closure of secundum atrial septal defects with the new self-centering Amplatzer Septal Occluder. Eur Heart J 1999; 20: 541-9.
11. Dhillon R, Thanopoulos B, Tsaousis G, Triposkiadis F, Kyriakidis M, Redington A. Transcatheter closure of atrial septal defects in adults with the Amplatzer septal occluder. Heart 1999; 82: 559-62.
12. Murphy JG, Gersh BJ, McGoon MD, Mair DD, Porter CJ, Ilstrup DM et al. Long-term outcome after surgical repair of isolated atrial septal defect. N Engl J Med 1990; 323: 1645-50.
13. Visconti KJ, Bichell DP, Jonas RA, Newburger JW, Bellinger DC. Developmental outcome after surgical versus interventional closure of secundum atrial septal defect in children. Circulation 1999; 100 (suppl): II145-50.
14. Bloch Thomsen A, Schneider M, Baandrup U, Stenbøg EV, Hasenkam JM, Bagger JP et al. Animal experimental implantation of an atrial defect occluder system. Heart 1998; 80: 606-11.
15. Biological safety of nitonol. AGA Medical 1996; maj.
16. Hagen PT, Scholz DG, Edwards WD. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life; an autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clin Proc 1984; 59: 17-20.
17. Agmon Y, Khandheria BK, Meissner I, Gentile F, Whisnant JP, Sicks JD et al. Frequency of atrial septal aneurysms in patients with cerebral ischemic events. Circulation 1999; 99: 1942-4.
18. Walsh KP, Wilmshurst PT, Morrison WL. Transcatheter closure of patent foramen ovale using the Amplatzer septal occluder to prevent recurrence of neurological decompression illness in divers. Heart 1999; 81: 257-61.
19. Dearani JA, Ugurlu BS, Danielson GK, Daly RC, McGregor GCA, Mullany CJ et al. Surgical patent foramen ovale closure for prevention of paradoxical embolism - related cerebrovascular ischemic events. Circulation 1999; 100 (suppl): II171-5.
20. Wilmshurst PT, de Belder MA. Patent foramen ovale in adult life. Br Heart J 1994; 71: 209-12.
21. Windecker S, Meier B. Percutaneous patent foramen ovale (PFO) closure: It can be done but should it? Catheter Cardiovasc Intervent 1999; 47: 377-80.