Kinininduceret synstab hos en 32-årig kvinde

Behandling med kinin kan resultere i irreversible skader på synet. Kinin er et naturligt forekommende alkaloid, som tid-ligere anvendtes i stor stil til forebyggelse af malaria. Kinins potentielt toksiske virkninger er således velkendte og velbeskrevne i talrige publikationer. I dag anvendes kinin i Danmark primært til behandling af natlige lægkramper hos ældre mennesker, og det fås som tabletter enten på recept eller i håndkøb. De klassiske symptomer på kininforgiftning (cin-konisme) er ud over synstab, tinnitus, kvalme, opkastninger, svimmelhed, hovedpine samt kardiale rytme- og ledningsforstyrrelser, der resulterer i breddeøgede QRS-komplekser, forlænget interval af atrioventrikulær overledningstid, ventrikelflimmer og asystoli.

Sygehistorie

En 32-årig, tidligere rask kvinde henvistes akut fra egen læge til øjenafdelingen med to dage varende synstab. Kvinden havde to dage tidligere pludselig følt sig alment dårlig med opkastninger, øresusen og ledsagende synsforstyrrelser, først i form af flimren for øjnene, men i løbet af ca. 20 minutter indtrådte der bilateralt synstab. Patienten havde gennem tre uger via egen læge, været i behandling med 2 × 100 mg kinin mod uro i benene. Pga. manglende effekt havde hun selv øget dosis til 4-6 × 100 mg (svarende til en samlet indtagelse i perioden på 8,4-12,6 g). Patienten havde ved ankomsten til afdelingen ikke indtaget kinin i tre dage.

Ved en oftalmologisk undersøgelse fandtes visus reduceret til håndbevægelser bilateralt, og pupillerne var dilaterede og lysstive, men patienten var i øvrigt neurologisk intakt. Man bemærkede vermiforme bevægelser af pupilsømmene ved lysstimulation. En oftalmoskopi viste ud over afsmalning af arteriolerne normale forhold. På baggrund af anamnesen og de kliniske fund blev patienten indlagt på medicinsk afdeling på mistanke om kininforgiftning, og der blev indledt behandling med aktivt kul efterfulgt af hæmodialyse. Paraklinisk fandt man ved elektrokardiogram, blodtryksmåling og standardblodprøver normale forhold, fraset let forhøjet C-reaktivt protein på 31 mg/l. Efter et døgns telemetri uden tegn på hjerterytmeforstyrrelser blev hun udskrevet til videre kontrol på øjenafdelingen. I løbet af en uge bedredes det centrale visus til knap 0,63 bilateralt, og seks uger efter indlæggelsen var visus bedret til 1,0 på begge øjne. Imidlertid havde patienten fortsat svært ved at orientere sig i uvante omgivelser og klagede over natteblindhed og ændret farveopfattelse. En computerperimetri viste bilateralt koncentrisk indskrænkede synsfelter (Figur 1 ). Oftalmoskopisk fandtes fortsat afsmalnede og kalibervekslende arterioler. Pupillerne var normalt reagerende for lys og normal visual evoked potential (VEP) tydede på intakt funktion af n. opticus. Et elektroretinogram (ERG) tre måneder efter indlæggelse var dog svært abnormt og viste karakteristisk reduceret amplitude af b-bølgen under fotopisk stimulation, hvilket tydede på varig skade på retinas intermediære cellelag, såsom Müller-celler, amakrine celler og ganglionceller.

Diskussion

Det er fortsat uklart om kinins skadevirkning på retina skyldes arteriolekonstriktion og sekundær retinal iskæmi eller direkte retinotoksicitet. Tidligere terapeutiske tiltag rettet mod den retinale vasokonstriktionen, såsom natriumnitritinfusion, CO2 -inhalation, retrobulbære vasodilatatorer og blokade af ganglion stellatum har dog indtil videre været frugtesløse [1]. Terapi bør primært rettes mod reduktion af kinins plasmahalveringstid med aktivt kul.

I Danmark blev der i 2004 registreret 40.819 patienter i behandling med kinin, baseret på receptsalg, og den samlede solgte mængde svarede til 962.000 definerede døgndoser. Ifølge Lægemiddelstyrelsens produktresume for kinin forekommer symptomer på overdosering efter indtagelse af to gram kinin, mens toksiske effekter indsætter ved indtagelse af 3-4 gram. Ovennævnte sygehistorie viser dog, at lavere indtagelse over en begrænset periode (8,4-12,6 g over 21 dage) ligeledes kan føre til varige skader på synet. Serumkinin blev ikke målt i den akutte fase, men efter syv uger havde patienten en serumværdi på 0,75 μg/l (terapeutisk interval 1-5 μg/l). Der foreligger dog ikke os bekendt systematiske undersøgelser af kinins evt. påvirking af retinal funktion og synsfelt hos de mange patienter, der til daglig indtager lavere doser af kinin pga. uro i benene.

Den her omtalte sygehistorie, sammenholdt med de øvrige kendte alvorlige bivirkninger, bør give anledning til overvejelser om, hvorvidt kinin bør sælges som håndkøbsmedicin i Danmark. Effekten på natlige lægkramper hos ældre er i forvejen beskeden [2], og i 1995 i USA blev det således på foranledning af Food and Drug Administration (FDA) forbudt at sælge kinin i håndkøb [3] pga. den dårlige sikkerhedsprofil. Såfremt der findes lægelig indikation for anvendelse af kinin, bør der som minimum gives en grundig information om bivirkningsprofilen inden påbegyndelse af behandling, herunder om den potentielle risiko for svært synstab. Derudover bør patienten følges ved regelmæssig lægekontrol.

Jens Lundgaard Andresen, Øjenafdelingen, Regionshospitalet Holstebro, DK-7500 Holstebro.

E-mail: ajla@ringamt.dk

Antaget: 6. marts 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet