Kirurgisk behandling af anale fistler ved Crohns sygdom

Crohns sygdom (CD) har over de seneste årtier haft stigende incidensrate i Danmark [1]. En af de hyppigste komplikationer i forbindelse med CD er fistler, der forekommer hos op mod 50% af patienterne med CD. De anale fistler udgør 30% af fistlerne [2]. Anale fistler medfører ofte en betydelig forringelse af patienternes livskvalitet. Ved behandling af anale fistler er balancen mellem at eliminere infektionen og undgå at skade sfinkterapparatet det essentielle. Hovedprincippet i behandlingen af anale CD-fistler er drænage af den underliggende infektion [3]. Behandlingen af fistulerende anorektal CD har udviklet sig meget i de seneste 15-20 år og vil oftest være en kombination af medicinsk og kirurgisk behandling [2]. Den kirurgiske strategi er afhængig af fisteltype og aktiviteten i CD. Anale CD-fistler tilhører pr. definition gruppen af komplekse fistler [4], og på baggrund af Parks' klassifikation inddeles de i hhv. høje og lave fistler [5]. Denne inddeling foretages bedst ved undersøgelse i generel anæstesi kombineret med en endoanal ultralydskanning. Ved mistanke om høje eller forgrenede fistler bør man foretage magnetisk resonans-skanning [6]. Retningslinjer for diagnostik og behandling af fistler ved CD er publiceret for nylig [7]. I denne statusartikel fokuseres der på behandling af perianale fistler ved CD med undtagelse af anovaginale CD-fistler, som ligger uden for rammerne af denne gennemgang.

BEHANDLINGEN AF LAVE ANALE FISTLER

Man tilstræber at være tilbageholdende med kirurgi, dog uden at gå på kompromis med komplet drænage af fistlen. Dette skyldes, at selv mindre skader på lukkemuskelapparatet kan have store konsekvenser for patienternes kontinens. Disse patienter har ofte habituelt tynd afføring, hvilket accentuerer problemet, og endvidere vil selv mindre indgreb i analkanalen kunne resultere i kroniske sår. Ved lave analfistler kan en spaltning af fistlen i hele sin længde, fistulotomi, være aktuel, såfremt der ikke er Crohnaktivitet i rectum [8, 9]. Ved aktivitet i rectum vil en drænerende seton være det foretrukne valg. Denne behandling kan kombineres med medicinsk behandling og evt. senere definitiv kirurgi [3].

BEHANDLING AF HØJE ANALE FISTLER
Løs seton

En seton anlægges gennem fistelgangen som et dræn og er samtidig en markering af fistelgangen. Langvarig drænage af fistlen vil mindske infektionen og få fistelkanalen til at organisere sig omkring tråden (Figur 1 ). En løs seton kan anvendes som forberedelse forud for andre behandlingsmetoder som fibrinklæber, kollagenplug, endorektal advancement flap (EAF) og ligering af den intersfinkteriske fistulatragt (LIFT)-procedure. Seton kan også anvendes som en permanent behandling [10]. Fordelen med den permanente seton er, at den ikke påvirker kontinensen, men til gengæld er ulempen ofte irritation af den perianale hud pga. sekretion fra den eksterne fistelmunding [4].

Fibrinklæber

Fibrinklæber består af fibrinogen og trombin. Ved en sammenblanding af komponenterne dannes et viskøst materiale, som sprøjtes ind i fistelgangen. Metoden har været brugt i de seneste 20 år. I starten var entusiasmen stor og succesraterne høje, men de har desværre ikke været reproducerbare, hvorfor teknikken ikke er udbredt i dag. Grimaud et al beskriver et randomiseret studie, hvor man sammenlignede to grupper med kompleks fistulerende perianal CD. En gruppe blev behandlet med fibrinklæber, og den anden blev observeret. Resultatet var en ophelingsrate på 38% hos gruppen, der blev behandlet med fibrinklæber, og på 16% hos observationsgruppen [11]. Disse resultater er imidlertid baseret på en kort opfølgningsperiode på otte uger. Ydermere er helingsresultatet kun klinisk vurderet. Fordelen ved metoden er, at den kan gentages, uden at sfinkterapparatet tager skade.

Analfistelplug

En analfistelplug består af et kollagenmateriale, der er udvundet fra submucosa i grisens tyndtarm. Pluggen indføres i fistelgangen og fikseres i analkanalen ved den interne åbning af fistlen; herved lukkes den indre munding [9, 10]. Bindevævspluggen stimulerer vævet i fistelgangen, hvilket resulterer i indvækst af fibroblaster i pluggen, og dermed lukkes fistelgangen. Erfaringerne med denne metode er sparsomme, eftersom metoden først blev introduceret i 2006 [12]. O'Conner beskrev i 2006 et prospektivt studie over analfistelplug anvendt ved fistulerende anorektal CD, hvor man fandt en succesrate for lukning af fistlen på 80%. Garg et al rapporterede i en oversigtsartikel om en overordnet ophelingsrate på 29-86% hos patienterne med CD [13]. Der er mange fordele ved denne procedure, da den ligesom fibrinklæberen er minimalt invasiv. Den kan gentages, og risikoen for beskadigelse af sfinktermuskulaturen er minimal [9]. En af de hyppigste komplikationer er, at pluggen falder ud [9]. Aktuelle studier er primært retrospektive studier, der er udført på heterogene grupper, og der savnes randomiserede kontrollerede studier. Der er udviklet en ny syntetisk analfistelplug (Gore Bio-A fistula plug ), men der foreligger ingen solid evidens for, at denne plug har en plads i behandlingen af anale CD-fistler.

Endorektal advancement flap

Princippet ved EAF er, at man adskiller tarmlumen fra fistelgangen og fjerner fistelvæv i den anorektale væg [14]. Den almindeligste metode er EAF (oppefra og ned), men ved lave interne mundinger kan man vælge at benytte en hudlap (nedefra og op). Det falder naturligt, at man udvider den eksterne munding eller foretager en partiel fistulektomi eller curettage for at sikre god drænage eksternt, men der foreligger dog ingen evidens for proceduren. I nyere tid har man fokuseret på en god blodforsyning vha. fuldvægsmuskulomukøs eller partiel muskulomukøs lap. I de fleste studier angives, at det er en fordel at forbehandle fistelgangen i 2-3 måneder med en løs seton. Helingsraten er 50-60% hos patienter med fistulerende CD [9]. Soltani & Kaiser rapporterede i en oversigtsartikel om en succesrate på 64% for patienterne med CD mod 80% for patienterne med kryptoglandulære fistler. Endvidere sås en signifikant forskel i recidivraten på henholdsvis 50% for patienter med CD og 23% for patienter med kryptoglandulære perianale fistler [14]. Fordelen ved EAF er, at sfinktermuskulaturen ikke deles. Ulempen er, at metoden er mere kirurgisk omfattende end løs seton, fibrinklæber og kollagenplug. Den medfører en risiko på omkring 10% for inkontinens af let grad [14].

Li gering af den intersfinkteriske fistulatragt

Rojanasakul et al publicerede som de første i 2007 et arbejde om LIFT [15]. Der anbefales en forbehandling med løs seton i 2-3 måneder. I denne periode er det vigtigt at opnå en velorganiseret fistelgang, som tåler dissektion i det intersfinkteriske rum. Man inciderer i den intersfinkteriske fure. Fistelgangen identificeres, ligeres og deles [15], men ingen muskelfibre deles under proceduren. Shanwani et al publicerede et materiale med 45 patienter med kryptoglandulære fistler og fandt en primær ophelingsrate på 82% og efter 3-8 måneder en ophelingsrate på 64% [16]. I et nyere studie af Bleier et al rapporterede man om lignende resultater med en succesrate på 57% [17]. LIFT er således en lovende ny sfinkterbevarende teknik, men der mangler fortsat randomiserede kontrollerede studier med langtidsresultater. Der foreligger endnu ikke studier med specifik fokus på patienter med CD. Teknikken bør vurderes i protokolleret regi ved CD. En forudsætning er, at der ikke forekommer inflammatorisk aktivitet i analkanalen og rectum.

Aflastende stomi

Hos patienter, der har CD med svær anorektal inflammation, vil en aflastende stomi mindske den inflammatoriske aktivitet hos de fleste [18]. Desværre er chancen for at kunne gennemføre succesfuld definitiv kirurgi lille efter anlæggelse af en aflastende stomi. Det endelige resultat bliver ofte rectumeksstirpation [18].

Proktektomi/proktokolektomi plus stomi

En gruppe patienter med CD opnår ikke opheling på trods af behandling med mindre invasive metoder. 12-20% af patienterne med fistulerende anorektal CD ender med at få foretaget proktektomi [12]. For denne yderst behandlingsresistente gruppe findes der langtfra én guldstandardbehandling. Ved proktektomi og kolostomi eller proktokolektomi med dannelse af en permanent ileostomi fjerner man den inflammerede rectum og potentielle luminale kilde til fistulerende CD. Problemet er ikke altid løst, da op mod 40% af patienterne vil opleve forsinket opheling af deres perineale sår og/eller persisterende perineal sinus [19]. 25% af disse åbne perineale sår er fortsat ikke helet efter et år. Det vil derfor være nødvendigt med gentagne revisioner [19].

Proktektomi/proktokolektomi plus transpositionslap

Myokutan- og muskellapoperationer har gennem årtier været anvendt i behandlingen, hvor komplekse anale fistler leder til proktektomi/proktokolektomi. Rectus abdominis-lap som myokutan- eller muskellap anvendes med fordel ved store defekter i perineum. Lappen har dog den ulempe, at bugvæggen bliver svagere, og dermed kan en evt. senere sideforflytning af en stomi vanskeliggøres [20, 21]. Andre alternativer er en gluteus maximus-lap samt en muskellap rejst fra femurs bagside [22]. Såfremt defekten ikke er for stor, har det vist sig, at m. gracilis er et godt alternativ. Musklen høstes medialt på låret og roteres ved det vaskulære ben. Den distale ende bringes til perineum, hvor den udfylder perineumkaviteten, som opstår efter den forudgående proktektomi/proktokolektomi [23].

Maeda et al har publiceret et retrospektivt studie med patienter, der havde CD med komplekse perianale fistler eller ikkehelende perineum. Patienterne blev behandlet med proktektomi og gracilistranspositionslap, og hvis de havde et ikkehelende perineum, blev de udelukkende behandlet med gracilistranspositionslap. Successraten var 64% for komplekse fistler og 50% for ikkehelende perineum efter ti måneders opfølgning [24]. Dette studie er det største, der beskriver gracilistranspositionslap anvendt i behandlingen af komplekse anale fistler hos patienter med CD. Resultaterne er forenelige med Rius et al's , hvor man efter 18 måneders followup fandt en opheling på 57% [19] (Tabel 1 ). Ulemperne ved metoden er, at det er en omfattende operation, hvor patienten må leve med stomi og risiko for graft site - og donor- site -infektion.

PERSPEKTIVER

Timingen af medicinsk behandling og kirurgi er i dag en essentiel komponent i behandlingen af CD-fistler. Biologisk behandling, tumornekrosefaktor alfa-hæmmere, har potentiale til at øge succesraten [25]. Optimeret fibrinklæber har fået tilført forskellige substanser. Princippet med tilsætning af antibiotika, grisekollagen, autologe fibroblaster, stamceller eller infliximab virker lovende [26]. LIFT-proceduren med eller uden bio- mesh -interponering i det intersfinkteriske rum er også blandt de mest lovende tiltag i øjeblikket [15]. Disse nye behandlingsmodaliteter bør undersøges nærmere hos patienter med CD i kontrollerede, randomiserede studier.

KONKLUSION

Behandling af perianale fistler hos patienter med CD er en stor udfordring, og der kræves derfor specialkompetence. Det terapeutiske mål med behandlingen er at reducere eller eliminere symptomerne og samtidig undgå, at patienten bliver inkontinent. Derfor tilstræbes så vidt muligt en konservativ tilgang, og valget af kirurgisk behandling vil primært bestå i sfinkterbevarende kirurgi med eller uden løs seton som forbehandling eller en permanent løs seton som en endelig løsning. Generelt er resultaterne ikke så gode som ved behandling af fistler af kryptoglandulær oprindelse, og patienterne bør informeres grundigt om risiciene ved den valgte behandlingsstrategi.

Ved svær anorektal CD kan en aflastende stomi blive nødvendig. Desværre er definitiv kirurgi ikke altid mulig, og rectumeksstirpation bliver ofte slutresultatet. Disse patienter risikerer ydermere at få problemer med et ikke helende perineum, hvilket kan resultere i større kirurgi med anlæggelse af muskeltranspositionslapper.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Tina Heyckendorff-Diebold , Medicinsk Afdeling, Regionshospitalet Silkeborg, Falkevej 1, 8600 Silkeborg. E-mail: tinheyc@rm.dk

ANTAGET: 30. april 2012

FØRST PÅ NETTET: 23. juli 2012

• INTERESSEKONFLIKTER: ingen

1. Jess T, Riis L, Vind I et al. Changes in clinical characteristics, course, and prognosis of inflammatory bowel disease during the last 5 decades: a population-based study from Copenhagen, Denmark. Inflamm Bowel D is 2007;13:481-9.
2. Nielsen OH, Rogler G, Hahnloser D et al. Diagnosis and management of fistulizing Crohn's disease. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2009;6:92-106.
3. Buchanan GN, Owen HA, Torkington J et al. Long-term outcome following loose-seton technique for external sphincter preservation in complex anal fistula. Br J Surg 2004;91:476-80.
4. Thornton M, Solomon MJ. Long-term indwelling seton for complex anal fistulas in Crohn's disease. Dis Colon Rectum 2005;48:459-63.
5. Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. A classification of fistula-in-ano. Br J Surg 1976;63:1-12.
6. Bartram C, Buchanan G. Imaging anal fistula. Radiol Clin North Am 2003;41:443-57.
7. Hvas CL, Dahlerup JF, Jacobsen BA et al. Diagnosis and treatment of fistulising Crohn's disease. Dan Med Bull 2011;58(10):C4338.
8. Nordgren S, Fasth S, Hulten L. Anal fistulas in Crohn's disease: incidence and outcome of surgical treatment. Int J Colorectal Dis 1992;7:214-8.
9. van Koperen PJ, D'Hoore A, Wolthuis AM et al. Anal fistula plug for closure of difficult anorectal fistula: a prospective study. Dis Colon Rectum 2007;50:2168-72.
10. Zawadzki A, Starck M. Kollagenplugg - ny behandling av komplexa anala fistlar. Läkartidningen 2008;105:1489-91.
11. Grimaud JC, Munoz-Bongrand N, Siproudhis Let al. Fibrin glue is effective healing perianal fistulas in patients with Crohn's disease. Gastroenterology 2010;138:2275-81,81e1.
12. O'Connor L, Champagne BJ, Ferguson MA et al. Efficacy of anal fistula plug in closure of Crohn's anorectal fistulas. Dis Colon Rectum 2006;49:1569-73.
13. Garg P, Song J, Bhatia A et al. The efficacy of anal fistula plug in fistula-in-ano: a systematic review. Colorectal Dis 2010;12:965-70.
14. Soltani A, Kaiser AM. Endorectal advancement flap for cryptoglandular or Crohn's fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 2010;53:486-95.
15. Rojanasakul A, Pattanaarun J, Sahakitrungruang C et al. Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano; the ligation of intersphincteric fistula tract. J Med Assoc Thai 2007;90:581-6.
16. Shanwani A, Nor AM, Amri N. Ligation of the intersphincteric fistula tract (LIFT): a sphincter-saving technique for fistula-in-ano. 2010;53:39-42.
17. Bleier JI, Moloo H, Goldberg SM. Ligation of the intersphincteric fistula tract: an effective new technique for complex fistulas. Dis Colon Rectum 2010;53:43-6.
18. Edwards CM, George BD, Jewell DP et al. Role of a defunctioning stoma in the management of large bowel Crohn's disease. Br J Surg 2000;87:1063-6.
19. Rius J, Nessim A, Nogueras JJ et al. Gracilis transposition in complicated perianal fistula and unhealed perineal wounds in Crohn's disease. Eur J Surg 2000;166:218-22.
20. Winter SF, Roger HD. Medical, ethical and legal aspects of somatic gene therapy. Eur J Health Law 1995;2:45-54.
21. Menon A, Clark MA, Shatari T et al. Pedicled flaps in the treatment of nonhealing perineal wounds. Colorectal Dis 2005;7:441-4.
22. Hurst RD, Gottlieb LJ, Crucitti P et al. Primary closure of complicated perineal wounds with myocutaneous and fasciocutaneous flaps after proctectomy for Crohn's disease. Surgery 2001;130:767-72,72-3.
23. Solomon MJ, Atkinson K, Quinn MJ et al. Gracilis myocutaneous flap to reconstruct large perineal defects. Int J Colorectal Dis 1996;11:49-51.
24. Maeda Y, Heyckendorff-Diebold T, Tei TM et al. Gracilis muscle transposition for complex fistula and persistent nonhealing sinus in perianal Crohn's disease. Inflamm Bowel Dis 2011;17:583-9.
25. Tozer PJ, Burling D, Gupta A et al. Review article: medical, surgical and radiological management of perianal Crohn's fistulas. Aliment Pharmacol Ther 2011;33:5-22.
26. Garcia-Olmo D, Herreros D, Pascual I et al. Expanded adipose-derived stem cells for the treatment of complex perianal fistula: a phase II clinical trial. Dis Colon Rectum 2009;52:79-86.