Kirurgisk behandling af cancer pancreatis

Radikal kirurgisk behandling er den eneste potentielt kurative behandling ved cancer pancreatis (CP), men er kun mulig hos cirka 20% af patienterne. Selv efter radikal resektion har patienten fortsat en dårlig prognose med en median overlevelse på 18-32 måneder og en estimeret femårsoverlevelse på 10-20% [1-7] (Tabel 1 ). Blandt de faktorer, som giver den bedste prognose, er højt differentieret tumor, størrelse < 3 cm og fravær af lymfeglandelmetastaser (N0-status) [2, 4, 5, 8]. De vigtigste procedurerelaterede faktorer er mikroskopisk radikal resektion (R0-resektion) og fravær af betydende intraoperativt blodtab og postoperative komplikationer [2, 4, 5, 8]. Det er åbenbart, at variation i disse faktorer kan forklare mange af de forskelle i prognosen, som findes i litteraturen. Hertil kommer, at ikke kun den postoperative mortalitet, men også langtidsoverlevelsen er afhængig af såvel kirurgens som institutionens erfaring med de operative procedurer. En nøje selektion af patienterne kombineret med omhyggelig kirurgi er derfor nøglen til en del af de prognostiske faktorer, og dette har ført udviklingen hen imod en centralisering af behandlingen af patienter med CP [9].

Operation med kurativt sigte

De operative procedurer omfatter:

1. Pankreatikoduodenektomi

2. Distal pankreasresektion

3. Total pankreatektomi

4. Anden/lokal resektion af pankreas

Pankreatikoduodenektomi

Pankreatikoduodenektomi ad modum Whipple (Figur 1 ) er den hyppigste operationstype, da 65-75% af de maligne tumorer sidder i caput. Ved operationen fjernes caput pancreatis, duodenum, galdeblære, ductus choledochus og den distale del af ventriklen. One-stage -pankreatikoduodenektomi blev introduceret af Whipple i 1930'erne, og proceduren blev hurtigt kendt som en teknisk krævende operation med stor risiko for postoperative komplikationer og mortalitet. I de senere år har en postoperativ mortalitet på et par procent været standard, men den postoperative morbiditet er fortsat høj - omkring 20-40% (Tabel 1 )[1-7]. Pylorusbevarende pankreatikoduodenektomi blev introduceret i 1978 som en mere fysiologisk procedure, hvor specielt den bevarede sfinkterfunktion og hormonproduktion i antrum-pylorus-området skulle give fordele i relation til den gastrointestinale funktion og ernæring. I sammenlignende studier har man dog ikke påvist signifikante forskelle i morbiditet, mortalitet, eller postoperativ ernæring og symptomer [10].

Idet tilstedeværelsen af lymfeknudemetastaser (N1-sygdom) har en signifikant negativ effekt på overlevelsen, har udvidet lymfeknudedissektion været genstand for flere undersøgelser, men en metaanalyse har ikke kunnet påvise nogen overlevelsesgevinst [11].

Distal pankreasresektion

Distal (venstresidig) pancreasresektion benyttes ved tumorer i corpus og cauda pancreatis. Af såvel tekniske som onkologiske årsager foretages som regel samtidig splenektomi, hvorfor involvering af vena og arteria lienalis ikke er kontraindikation for resektion. Den postoperative morbiditet og mortalitet efter radikal resektion er den samme som efter Whipples operation [12, 13]. Venstresidige pankreascancere er længe symptomfattige og opdages derfor ofte i et avanceret stadium, og generelt er langtidsoverlevelsen dårligere end ved cancer i caput pancreatis.

Total pankreatektomi

Total pankreatektomi blev tidligere benyttet ved cancer i caput pancreatis for at bedre radikaliteten og reducere komplikationerne, men der er ingen overlevelsesgevinst ved indgrebet. På den baggrund og set i lyset af de ekso- og endokrine konsekvenser af indgrebet foretages det kun ved diffust infiltrerende neoplasier [14].

Anden/lokal resektion af pankreas

Lokal resektion af papilla Vateri benyttes mest ved små benigne tumorer, men proceduren er et accepteret alternativ til pankreatikoduodenektomi ved små, maligne, ampullære tumorer hos patienter, som ikke kan tåle større kirurgi. Serielle peroperative frysesnit er nødvendige for at sikre radikalitet. Recidivrisikoen er dog højere end ved regelret resektion, hvorfor patientselektionen er vigtig [15, 16]. Der foreligger kun få og mindre serier vedrørende langtidsresultaterne efter lokalresektion af CP.

Laparoskopisk pancreasresektion er beskrevet, og operationerne er mulige at gennemføre uden øget morbiditet eller mortalitet. Indikationen for laparoskopisk operation er ikke afklaret.

Komplikationer til pankreasresektion

De vigtigste komplikationer i relation til pankreasresektioner er absces, blødning og fisteldannelse. Lækage ved pankreasanastomosen er den mest alvorlige komplikation, og der er gjort talrige forsøg på at reducere lækagefrekvensen. Ud over forskellige kirurgiske modifikationer har medicinsk reduktion af pankreassekretionen ved hjælp af somatostatinanaloger været undersøgt. Men man har i en metaanalyse konkluderet, at der ikke er evidens for rutinemæssig brug af denne metode [17]. Tidlig detektion med efterfølgende sufficient drænage er vigtig for at undgå, at lækagen udvikler sig til en livstruende komplikation.

Ved total pankreatektomi er der ingen pankreasanastomose, men fjernelse af hele kirtlen kræver substitution med insulin og pankreasenzymer.

Lokalt avanceret pankreascancer

Omkring 40% af patienterne har lokalt avanceret CP p diagnosetidspunktet - frst og fremmest invasion omkring vasa mesentericae superiores og vena portae. I hjvolumencentre kan en veneresektion med fri resektionsrand gennemfres med en morbiditet og mortalitet p niveau med en standard Whipple procedure. Sfremt man opnr R0-resektion, synes overlevelsen at vre p hjde med overlevelsen hos patienter uden vens infiltration. I et nyligt systematisk review af 52 studier, hvor PD blev kombineret med karresektion, fandt man dog en median overlevelse p kun 13 mneder (femrsoverlevelse: 6%), og man konkluderede, at gevinsten ved karresektion var beskeden [18]. Downstaging med radiokemoterapi er forsgt ved lokalt avanceret CP, og data antyder, at downstaging kan bringe selekterede patienter fra et lokalavanceret (ikkeresektabelt) stadium til et stadium, hvor radikal operation er mulig [19]. Studierne er dog vanskelige at evaluere, idet patientselektionen ofte er drligt beskrevet, og da der ikke findes fastlagte kriterier for resektabilitet fr eller efter kemoradioterapi.

Pallierende procedurer

Obstruktion af ductus choledochus og duodenum er almindelig ved CP og kræver aflastning, der kan udføres endoskopisk eller operativt. For ikkeresektable patienter vælges primært endoskopiske procedurer til aflastning, hvilket har flere fordele, blandt andet at patienten hurtigere kan komme i onkologisk behandling. Hos potentielt resektable patienter kan man med fordel undlade præoperativ galdevejsstent, idet data antyder en forhøjet risiko for postoperative komplikationer [20]. Imidlertid vil hovedparten af patienterne alligevel få anlagt præoperativ galdevejsstent på grund af svære icterusrelaterede gener i ventetiden på udredning og operation. Hvis man ved eksplorativ laparotomi finder patienten ikkeresektable, bør der foretages vurdering af behov for galdevejsaflastning. Findes dette indiceret, foretages hepatico-jejunostomi ved hjælp af en Roux-en-Y-anastomose. I fravær af præoperative tømningsproblemer er der sjældent indikation for samtidig gastroenteroanastomose, da behovet for en senere ventrikelaflastning er lavt også i langtidsopgørelser (ca. 2%).

Konklusion

Radikal kirurgisk behandling er den eneste potentielt kurative behandling for CP, men resektion er kun mulig hos cirka 20% af patienterne. Detaljeret præoperativ patientselektion og omhyggelig kirurgi i højvolumencentre med velfungerende multidisciplinær tilgang til patienterne er nødvendig for at opnå et optimalt behandlingsresultat.

Magnus Bergenfeldt, Gastroenheden, Herlev Hospital, 2730 Herlev. E-mail: maber@heh.regionh.dk

Antaget: 12. oktober 2009

Først på nettet: 25. januar 2010

Interessekonflikter: Ingen